FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH PSIK STIKES WIYATA HUSADA

SAMARINDA

Nama mahasiswa : MUHAMMAD NOVAN AHADINATA

Tempat praktek : DARING
Tanggal : 12 JANUARI 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. C Suku : Kutai
Umur : 32 TAHUN Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kartini
Tanggal masuk RS : 12 JANUARI 2021
Status perkawinan : KAWIN Tanggal Pengkajian : 12 JANUARI 2012
Agama: ISLAM Sumber Informasi : KELUARGA
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Sesak Nafas

2. Riwayat penyakit sekarang:

Klien sering mengeluh sesak nafas dan dada berdebar debar. Sejak tadi malam klien mengeluh sesak
nafas semakin berat dan dada berdebar debar serta pusing dan sulit tidur. sehingga klien di bawa ke
rs dan dianjurkan rawat inap. TD 90/50 HR 56 x/menit RR; 26x/menit SPO2 99 %
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Keturunan

: Klien

: Suami-Istri

: Tinggal Serumah

4. Diagnosa medik pada saat MRS:

Mitral Stenosis
5. Pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit

Hemoglobin 12 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 38 37.0 – 54.0 %
Trigliserida 149 < 150 mg/dL
Kolesterol 210 < 200 mg/dL
HDL kolesterol 42 > 45 mg/dL
LDL kolesterol 126 < 130 mg/dL
SGOT 30 < 30 u/l
Leukosit 6000
 Hasil foto thorax CTR 58 %
Hasil echo EF 69 %
EKG : AF SVR

Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

6. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang

dialaminya.

7. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS:
tidak ada diit dari RS

Intake makanan:
Saat sakit : klien sulit untuk makan, makan hanya 2x sehari.

Intake cairan:
Klien mengkonsumsi air 3 gelas perhari

8. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Kebiasaan defekasi 2x dalam sehari
b. Buang air kecil
- Saat sakit : 3x sehari
- Inkontinensia Tidak ada

9. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur  0:
mandiri,
Berpindah 
1: alat
Ambulasi/ROM 
Bantu, 2:
dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Oksigenasi:
10. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Klien tidur hanya 6 jam perhari tidur normal remaja dari usia 12-18 selama 8,5 jam perharinya,
perasaan klien yang kadang masih merasa sesak napas secara tiba-tiba sehingga klien mengalami
gangguan tidur dan pada saat klien bangun dari tidurnya merasa sedikit Lelah akibat kurang tidur .

11. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan klien berfungsi dengan baik. pengecap dan penciuman klien berfungsi dengan baik,
pendengaran klien baik

12. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien mengatakan bahwa pada saat ini klien menerima dan menyerahkan keadaan sakitnya kepada
Tuhan. Klien selalu berharap agar dalam kondisi yang sehat
 13. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
- Tanggal menstruasi akhir : Tidak ada
- Masalah menstruasi : klien mengatakan menstruasi masih
- Pap smear terakhir : klien mengatakan belum pernah pap smear
- Masalah seksual b/d penyakit : Klien mengatakan tidak ada penyakit seksual

14. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Tanggapan klien tentang perannya : klien saat dirumah merasa dirinya menjadi seorang anak
yang baik

15. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
- Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : Tidak ada
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : Tidak ada
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : Klien merasa

16. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
- Agama : Islam
- Pengaruh agama dalam kehidupannya : Yakin dengan agama sendiri karena ini hanya ujian yang
diberikan tuhan pada dirinya

III. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi keluhan
yang dirasakan saat ini

TD: 96/50mm/H P: 30x/m N: 118x/m S: 36,5 oC

BB/TB: 36 kg
 Kepala:
Kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, rambut lurus

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan
 Berkurang  Ganda  Kabur √ gelap
 Visus: dioptri
 Sklera ikterik : (ya)
 Konjungtiva : (anemis)
 Nyeri : (tidak) intensitas :
 Kornea : jernih
 Alat bantu : tidak ada
b. Pendengaran

√ Normal  Berdengung  Berkurang  Alat bantu  Tuli

Keluhan lain:
Tidak ada keluhan
Hidung:
Bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan, lubang hidung kiri kanan ada, tidak ada penumpukan secret

Mulut/Gigi/Lidah:
Bibir terdapat sianos, gigi tidak tersususn dengan rapi, terdapat karang gigi.

Leher :
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid , tidak ada benjolan
Respiratori

a. Dada : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan, terdapat retraksi
dinding dada

b. Batuk : tidak; produktif

Karakteristik Sputum: tidak ada sputum
c. Napas bunyi : vesikuler
jelaskan

 Sesak napas saat : klien sesak nafas sering secara tiba tiba

 Ekspirasi  Inspirasi  Istirahat  Aktivitas

 Tipe pernapasan :

 Perut √ Dada  Biot

 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya
...................................................
Frekuensi nafas : 30 x/mnt
Penggunaan otot-otot asesori: (ya), Napas Cuping Hidung: terdapat pernapasan cuping hidung
Fremitus:

Sianosis : (ya)
 Keluhan Lain: tidak ada keluhan

Kardiovaskular
Riwayat Hipertensi: tidak ada Riwayat penyakit hipertensi Masalah jantung: masalah jantung bawaan
Demam Rematik: tidak ada deman
Bunyi Jantung: murmur Frekuensi: jantung cepat Irama: takikardi
 Kualitas……………………………….. Murmur Pada jantung

Nyeri dada, Intensitas : Palpitasi

√ Pusing √ Cianosis
 Capillary refill :

 Riwayat Keluhan lainnya : tidak ada keluhan

 Edema, lokasi : tidak ada grade :
 Hematoma, lokasi :

Neurologis
Rasa ingin pingsan/ pusing: klien sering mengalami pusing
Sakit Kepla: Lokasi nyeri: tidak ada nyeri pada bagian kepala klien Frekuensi:

 GCS : Eye =4 Verbal = 5 Motorik = 6

 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : terganggu akibat penglihtan
klien yang kadang gelap

 Sinistra : +/- cepat/lambat

 Dextra : +/- cepat/lambat
 Bicara : dalam berbicara klien normal
dan jelas
√ Komunikatif Aphasia Pelo
 Keluhan lain : tidak ada keluhan lain
 Kesemutan  Bingung  Tremor  Gelisah  Kejang

 Koordinasi ekastemitas
√ Normal  Paralisis, Lokasi :  Plegia, Lokasi :

 Keluhan lain: tidak ada

Integumen
 Warna kulit
 Kemerahan  Pucat √ Sianosis  Jaundice  Normal
 Kelembaban : kulit kering
  Lembab √ Kering
 Turgor : tidak elastic
√> 2 detik  < 2 detik
Keluhan lain : tidak ada

Abdomen
Nyeri Tekan: tidak ada nyeri tekan
Lunak/keras: lunak
Massa; tidak ada masa .ukuran/ Lingkar Perut: 50cm
Bising usus: normal 20x/menit
Asites :
Keluhan lain:
 Muskuloskeletal
 Nyeri otot/tulang, lokasi : tidak ada keluhan intensitas : tidak ada
 Kaku sendi, lokasi : tidak ada
 Bengkak sendi, lokasi : tidak ada
 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak ada
 Alat bantu, jelaskan : tidak ada
 Pergerakan terbatas, jelaskan : tidak ada
 Keluhan lain, jelaskan : tidak ada

Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual: belum melakukan hubungan seksualitas
Penggunaan alat kontrasepsi: tidak ada

Masalah/kesulitan seksual: tidak ada

Perubahan terakhir dalam frekuensi: tidak ada

Wanita:
Usia Menarche : tidak ada lamanya siklus: tidak ada durasi: tidak ada
Periode menstruasi terakhir: tidak ada Menopouse: tidak ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: tidak ada
PAP smear terakhir: tidak ada

Pria
Rabas penis : tidak ada Gangguan prostat:
Sirkumsisi : sudah pernah melakukan sunat Vasektomi: tidak ada
Impoten : tidak ada Ejakulasi dini: tidak ada
IV. Program terapi:
Injeksi furosemide 3x 20 mg iv

ISDN 3 X 5 MG PO

Spirolactone 1 x 25 mg PO

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)

Pemeriksan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit
Hemoglobin 18 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 56 37.0 – 54.0 %
Trigliserida 149 < 150 mg/dL
Kolesterol 198 < 200 mg/dL
HDL kolesterol 42 > 45 mg/dL
LDL kolesterol 126 < 130 mg/dL
SGOT 46 < 30 u/l
Leukosit 5000
trombosit 324000

Pemeriksaan penunjang
Hasil foto thorax CTR 56%

Hasil echo EF 56 %,

EKG : sinus tachicardi,

Samarinda, 12 januari 2021

(Nur indah puspita sari )
V. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah

Penyebab
1. Data Subjektif : Kelainan jantung Penurunan curah jantung
Keluarga Px mengatakan sejak kecil kongenital (TOF)
klien sering mengeluh tiba-tiba
sesak nafas
Pirau kanan ke kiri

Jaringan tubuh
Data Objektif : kekurangan O2
-mengalami sianosis dibagian bibir
-Ekg didapatkan takikardi
-TD 96/50 mmHg Denyut nadi meningkat
-N 118x/menit
-RR 30x/menit
Payah jantung

Hipertrofi ventrikel
kanan

Penurunan curah
jantung

2. Data subjektif Darah mengandung Pola nafas tidak efektif

-Keluarga px mengatakan klien sering CO2 dan O2 bercampur
sesak nafas secara tiba- tiba
- kelurga px mengatakan klien sering
pusing Hipoksemia akibat
kadar oksigen rendah
Data Objektif dalam darah
-terdapat kebiruan di bagian jari-jari
-Pandangan gelap
-TD 96/50 mmHg Hipoksia kurangnya
-N 118x/menit oksigen dalam tubuh
-RR 30x/menit

Pusing

Sesak napas

Pola napas tidak efektif

 3. Data subjektif Sesak napas Defisit Nutris
-Px mengalami sesak napas
-makan dan minum kurang
Ketidak seimbangan
Data objektif suplai O2
-bb 36 kg

Terengah engah saat

makan dan minum

Gizi menurun

Defisit nutrisi

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif
2. Penurunan curah jantung
3. Defisit nutris
RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

o
1. Pola nafas tidak efektif Pola Nafas Manajemen jalan nafas
Setelah dilakukan 1. Observasi
Definisi :
Tindakan 2x24 jam
diharapkan klien dapat - Monitor pola nafas
Inspirasi dan/atau ekspirasi
memenuhi: (frekuensi,
yang tidak memberikan
Kriteria hasil : kedalaman, usaha
ventilasi adekuat 1. Diameter thoraks nafas)
anterior-posterior
Gejala dan tanda mayor 2. Terapeutik
(5)
Objektif 2. Tekanan ekspirasi - Posisikan semi-
(5) fowler atau fowler
1. Penggunaan otot bantu
3. Tekanan inspirasi - Berikan oksigen,
pernafasan (5)
2. Pola nafas abnormal (mis. jika perlu
Ket
Takipnea, bradypnea, 3. Edukasi
1. Menurun
hiperpentilasi, kassmaul, 2. Cukup menurun - Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
Cheyne- stokes 3. Sedang jika tidak
Gejala dan tanda minor 4. Cukup kontakindikasi
meningkat
Objektif
5. Meningkat
1. Pernafasan cuping hidung
2. Diameter thoraks anterior-
1. Penggunaan otot
superior meningkat bantu napas (5)
3. Kapasitas vital menurun Ket
4. Tekanan ekspirasi menuruN 1. Meningkat
5. Tekanan inspirasi menurun 2. Cukup
meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
 1. Frekuensi nafas
(5)
2. Kedalam napas
(5)
Ket
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2. Penurunan curah jantung Curah jantung Perawatan jantung
Setelah dilakukan 1. Observasi
Definisi
Tindakan 2x24 jam
diharapkan klien dapat - Monitor tekanan
Ketidakadekuatan jantung
memenuhi: darah (termasuk
memompa darah untuk
Kriteria hasil : tekanan darah
memenuhi kebutuhan 1. Takikardi (5) ortostatik: jika
metabolisme tubuh 2. Gambaran ekg perlu)
artemia (5)
- Monitor intake dan
3. Pucat/sianosis (5)
Gejala dan tanda mayor output cairan
4. Murmur jantung (5)
- Monitor berat
subjektif 5. Berat badan (1)
Ket badan setiap hari
Perubahan irama jantung
1. Meningkat pada waktu yang
1. Palpitasi sama
2. Cukup
Objektif meningkat - Monitor saturasi
Perubahan irama jantung 3. Sedang oksigen
1. Bradikardi/takikardi 4. Cukup menurun - Monitor ekg 12
2. Gambaran ekg aritmia 5. Menurun
sadapan
atau gangguan - Periksa tekanan
konduksi 1. Tekanan darah
(5) darah dan frekuensi
Perubahan aferlod
Ket sebelum dan
1. Tekanan darah
1. Memburuk sesudah aktivitas
meningkat/menurun
2. Cukup
 2. Warna kulit pucat memburuk 2. Terapeutik
dan/atau sianosis 3. Sedang - Fasilitasi pasien dan
3. Nadi perifer teraba 4. Cukup keluarga untuk
lemah membaik memodifikasi gaya
Gejala dan tanda minor 5. Membaik hidup sehat
Objektif - Berikan oksigen
1. Murmur jantung untuk
2. Berat badan bertambah mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
3. Edukasi
- anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
- anjurkan pasien
dan keluarga
mengukur berat
badan harian
- Anjurkan pasien
dan keluarga
mengukur intake
dan output cairan
harian

3. Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

Setelah dilakukan
Definisi 1. observasi
Tindakan 2x24 jam
Asupan nutrisi tidak cukup diharapkan klien dapat - identifikasis status
memenuhi:
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil:
metabolisme 1. Verbilisasi - monitor berat badan
keinginan untuk
Gejala dan tanda mayor - monitor hasil
meningkatkan
Objektif nutrisi (5) pemeriksaan
2. pengetahuan laboratorium
1. Berat badan menurun
tentang standar
minimal 10% di bawah asupan nutrisi 2. terapeutik
yang tepat (5)
rentang ideal - lakukan oral
ket
Gejala dan tanda minor 1. menurun hygiene sebelum

1. Nafsu makan menurun 2. cukup menurun makan, jika perlu

3. sedang - berikan makanan

4. cukup tinggi kalori dan
meningkat
protein
5. meningkat
3. anjurkan pasien duduk
1. berat badan (5) jika mampu
2. nafsu makan (5)
ket
1. memburuk
2. cukup
memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
5. membaik