Bagian Keperawatan Komunitas

Program Studi Profesi Ners

ITKES Wiyata Husada Samarinda

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Lingkup Puskesmas : RT : 05 RW :- Tanggal Pengkajian Awal :

17 Agustus 2021
Kelurahan : Desa Loa-pari Alamat : Desa Loa-Pari RT 05, Kecamatan
Tenggarong Seberang
Nama Kepala Keluarga : Helmi Agus Pekerjaan : PNS

Wawancara dengan : kepala Keluarga

DAFTAR KELUARGA (Termasuk Kepala Keluarga) :

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/P Umur (th) Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Kesehatan Imunisasi Bhs. Ibu Keterangan

1. Helmi Agus Kepala keluarga L 57 Sarjana PNS Islam Hipertensi Lengkap

2. Sri Sunyi Handayani Istri P 51 Sarjana PNS Islam Kolesterol Lengkap

3. Muhammad Anak L 22 Sarjana Mahasiswa Islam Tidak ada riwayat Lengkap

penyakit serius
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dok-Kom. Ed.2, Team‘20

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Profesi Ners
ITKES Wiyata Husada Samarinda

A. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan Rata-rata perbulan : a. (
) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1.000.000 – Rp.2.000.000 / bulan
e. ( * ) >Rp. 2.000.000 / bulan

2. Apakah Keluarga Menabung ?

Iya

B. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Tipe Rumah
( * ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa ( * ) Milik Sendiri ( ) Numpang
c. Jenis Lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( * ) Semen
d. Sistem Ventilasi Rumah
( * ) Ada ( ) Tidak Ada
e. Sistem Pencahayaan
( * ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
f. Halaman disekitar rumah
( * ) Ada ( ) Tidak Ada
g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun ( * ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain ..........................................................

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Memasak dan Minum
( * ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa
( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
( * ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak
c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( * ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa
( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai
d. Kondisi Air
( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna
( ) endapan ( * ) Tidak Berbau dan Berasa

3. Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( * ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya………………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( * ) Tertutup ( ) Terbuka
c. Jentik nyamuk
( ) Ada, Jumlah…….. ( * ) Tidak ada
d. Pengurasan
( * ) Ya ( ) Tidak dilakukan
e. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali ( * ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali

Dok-Kom. Ed.2, Team‘20

 4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( * ) di Tempat Pembuangan Umum ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur (
* ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangkat petugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
( * ) Ada ( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka ( * ) Tertutup

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( * ) WC ( ) Sungai ( ) Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa ( * ) Lainnya. closet
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank) ( )
kurang dari 10 M ( * ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( * ) Got ( ) sembarang tempat

6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
( ) Ada, Jenis hewan................................ ( * ) tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) ( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat

C. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( * ) Puskesmas ( * ) Rumah sakit ( ) Praktik Swasta (
) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan ( *
) Ya ( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?..................
( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya ( ) Lainnya..............
d. Tempat berobat keluarga
( * ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( * ) Dokter Prakti Swasta (
* ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................
e. Mode transportasi yang digunakan
( ) Jalan kaki ( * ) sepeda motor ( * ) mobil (
) Kendaraan umum ( ) Lainnya................
f. Kebiasaan Sebelum Berobat
( * ) Beli obat diwarung ( ) Jamu ( ) Tidak ada (
) Lainnya................
g. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( * ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS Kartu Sehat
( ) Umum ( ) Lainnya................
 h. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 3 Bulan terakhir
( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC
( ) Thipoid ( ) Rematik / ggn sendi ( * ) DarahTinggi
( ) Kencing Manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare
( ) Tidak ada ( * ) Lainnya kolesterol
i. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir ( )
Ya ( * ) Tidak

2. PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI

PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS) (
) Ya ( * ) Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD ( ) Suntik ( ) PIL ( ) Susuk
( ) Kondom ( ) Tubektomi (Steril) ( ) Kalender /pantang berkala
d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama
( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Lainya………………

IBU HAMIL
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( * ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 Tahun ( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (
) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat (
) Lainnya.................................
g. Bila Tidak , Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama
( ) Takut ( ) tidak ada biaya ( ) Lainya………………
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil? (
) 1 ( ) 2
( ) 4 ( ) > 4 Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)? (
) Ya( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan Darah Tinggi (
) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang Darah
( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Lainya………………
( ) Tidak ada keluhan.

PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)? (
) Dokter ( * ) Bidan ( ) Dukun
 b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan (
) Jarak lebih dekat
( ) Biaya lebih murah
( ) Lainnya.............................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( * ) Lahir hidup
( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir? (
) Ya( * ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Diare
( ) Batuk / ISPA ( ) Lainnya.......................

IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( * ) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun ( ) > 2 Tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu ( ) penyakit
( ) Pekerjaan ( ) Lainya………………

3. BALITA
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.? (
) Ya ( * ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak Diimunisasi
d. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya
( ) Anak sakit ( ) Lainnya...............................
e. Apakah anak memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? ( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun
h. Bila Tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk
( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya........................

4. REMAJA
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna ( ) Keagamaan
( * ) Olah raga ( ) Tidak ada ( ) Lainnya.............................
b. Kegiatan Waktua luang remaja ?
( * ) Musik / Nonton TV ( * ) Rekreasi
( * ) Olah raga ( ) Lainnya.............................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok ( * ) Tidak ada
( ) Alkohol ( ) Lainnya.............................
5. LANSIA
a. Apakah Usia lanjut.? ( * ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( * ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mempunyai keluhan penyakit? ( ) Ya ( ) Tidak
d. Bila Ya, sebutkan
( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC
( ) Rematik / ggn sendi ( * ) Darah Tinggi ( ) Kencin Manis
( ) Katarak ( ) Osteoporosis
( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya kolesterol................................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun
( * ) ke Puskesmas ( * ) ke RS ( ) kePerawat
( ) Dibiarkan saja ( ) obati sendiri ( ) Lainnya.................................
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( * ) Berkebun ( ) Senam
( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya..................................
g. Adakah kelompok usia ? ( ) Ya ( * ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila ( * ) Ya
( ) Tidak

CATATAN :
..................................................................................................... ..........................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................