INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhammad Novan Ahadinata

Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. R
2. Tempat/Tgl lahir : Tenggarong Seberang, 25 November 2015
3. Usia : 5 tahun
4. Nama Ayah/Ibu : Tn.P/Ny.Y
5. Pekerjaan Ayah : Swasta
6. Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
7. Pendidikan Ayah : SMA
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : islam
10. Suku/Bangsa : Jawa
11. Alamat : Desa Loa Pari RT 3

B. Keluhan Utama
Nyeri pada gigi

C. Riwayat Keluhan Saat ini

Kondisi pasien saat ini terlihat terpasang hansaplast pada pipinya dan anak terlihat masih
sedikit meringis nyeri sambil memegang pipi sebelah kiri

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
a. Pada saat dikaji orang tua mengatakan pada saat kehamilan tidak ada keluhan.
b. Lama umur kehamilan 9 bulan

2. Intranatal
a. Persalinan spontan (normal) di RS Parikesit dan An.R anak ke-3
b. Saat persalinan dibantu oleh dokter

3. Postnatal
a. Tidak ada keluhan dan kelainan setelah melahirkan.
b. BB saat lahir : 2,5 kg, TB : 55 cm, mendapatkan ASI sampai umur 1 tahun.
E. Riwayat Masa Lalu
1. Penyakit waktu kecil
Orang tua mengatakan anaknya hanya sering demam waktu masih berumur 1 tahun.

2. Pernah di rawat di RS
Orang tua mengatakan anaknya tidak pernah dirawat di rs.

3. Obat-obatan yang digunakan

Orang tua mengatakan saat ini An.R diberi obat ibuprofen untuk mengobati sakit pada
giginya

4. Tindakan (operasi)
Orang tua An.R mengatakan belum pernah ada tindakan operasi

5. Alergi
Orang tua An.R mengatakan bahwa anaknya tidak ada alergi obat, makanan ataupun
minuman tertentu.

6. Kecelakaan
Orang tua An.R mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan

7. Imunisasi
Orang tua An.R mengatakan imunisasi anaknya lengkap.

F. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Orang tua An.R mengatakan pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak
seusianya.

G. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : orang tua kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : An.R anak ke tiga dari 3 bersaudara hubungan
An.R cukup baik dengan kedua kakaknya dan orang tuanya
3. Hubungan dengan teman sebaya : Hubungan An.R cukup baik dengan teman sebaya,
bermain dan berinteraksi dengan baik.

H. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Orang tua An R mengatakan yang bekerja hanya suaminya dengan pendapatan
<Rp.5.000.000,.

2. Lingkungan rumah
Tinggal di rumah sendiri, lingkungan cukup bersih dan ventilasi di rumah ada.
 3. Penyakit keluarga
Orang tua mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

4. Genogram

Keterangan :
laki-laki

Perempuan

Meninggal

Serumah

Pasien

I. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

Orang tua mengatakan anaknya aktif dalam hal bermain dengan teman sebayanya.

J. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Orang tua mengatakan selama di rumah anaknya selalu mencuci tangan
sebelum/sesudah menyentuh kotoran.

2. Nutrisi
Orang tua An. R mengatakan An.R Makan 3x sehari dan selalu habis.

3. Cairan
 Orang tua An.R mengatakan An.R minum air 5 gelas/hari.

4. Aktivitas
Selama dirumah anak hanya bermain bersama kakaknya dan terkadang teman
sebayanya yang ada disekitar rumah.

5. Tidur dan istirahat

Orang tua An.R mengatakan bahwa anaknya selalu tidur siang.

6. Eliminasi
Orang tua mengatakan An.R biasa BAB 3x sehari sekali dan BAK 3x sehari

7. Pola hubungan
Hubungan anak dengan orang tua, kakak dan teman sebayanya terjalin komunikasi
dengan baik.

8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan

Ibunya mengatakan bahwa An.R belum bisa mengendalikan emosinya setiap kali
ingin marah.

9. Kognitif dan persepsi

An.R belum mengerti apa itu sakit dan cara merawat kesehatan dengan baik.

10. Konsep diri

An.R belum mengerti konsep diri sebagai seorang laki-laki.

11. Seksual dan menstruasi

An.R belum mengerti tentang seks.

12. Nilai
An.R beragama Islam dan terkadang sering di ajak beribadah ke masjid bersama
kakaknya.

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Compos mentis
Kesadaran compos mentis E4 M5 V6
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm/H P: 20 x/m N: 118 x/m S:36.5oC
BB/TB : 20 kg/111 cm
 Skala Nyeri : 2
 
 Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
Usia 3-7 tahun 3 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1 1
Pembedahan/sedasi/ Dalam 24 jam 3
anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1
Penggunaan medika Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, 3
mentosa antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1
Jumlah skor humpty dumpty 10
 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi
2. Kulit
Warna kulit putih, tidak ada lesi dan edema, tidak ada nyeri tekan.

3. Kepala
Kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri.

4. Mata
Pupil isokor, konjungtiva annemis, sklera tidak ikterik

5. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan tidak ada kotoran.
 6. Hidung
Hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung.

7. Mulut
Gigi pasien terlihat berwarna hitam dan berlubang.

8. Leher
Leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

9. Dada
Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pengunaaan otot bantu nafas, tidak ada lesi

10. Paru
Tidak terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.

11. Jantung
Suara jantung lup dup, tidak ada suara tambahan.

12. Abdomen
Tidak asites, tidak ada nyeri tekan, bising usus 5 x/m

13. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki, skrotum lengkap.

14. Anus dan rectum

Terdapat lubang anus dan rektum.

15. Nuskuloskeletal
Ekstremitas atas kiri dan kanan : 5 5
Ekstremitas bawah kiri kanan : 5 5

16. Neurologi
Kesadaran E4 M5 V6 : Composmentis

L. Pemeriksaan Diagnostik lainnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada
b. Pemeriksaan Rontgen
Tidak ada
c. Dan lain-lain
Tidak ada

A. Informasi lainnya (Program terapi dan Cairan

Tidak ada