Bulan :
HARI/
No KASUS YANG TERJADI SOLUSI KETERANGAN
TANGGAL
…., ………………………….20…
Kepala Sekolah
…………..
NIP ……………
BUKU CATATAN KASUS
SD NEGERI ………….
UPTD PENDIDIKAN UNIT KECAMATAN …………….
KABUPATEN ……………