PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA PENDOPO
Jl. Jati Kelurahan Pendopo Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang 31593

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA PENDOPO

NOMOR : 440/ /RSD-PDP/ / /2021

TENTANG
--------------
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT PRATAMA PENDOPO

Direktur Rumah Sakit Pratama Pendopo :

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang optimal
harus benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas pelayanan
yang diberikan serta keamanan dan keselamatan bagi pasien
maupun bagi petugas medisnya.
2. Bahwa perlu dilakukan kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) Rumah Sakit Pratama Pendopo yang bertanggung
jawab terhadap terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
medis di Rumah Sakit Rumah Sakit Pratama Pendopo.
3. Bahwa pembuatan kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) Rumah Sakit dalam menjalankan tugasnya perlu
dibantu oleh IPCN dan IPCLN dari Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit yang mempunyai tugas
secara khusus.
4. Bahwa untuk pelaksanaan seperti dalam butir 1, 2 dan 3 perlu
ditetapkan dengan surat keputusan.
Mengingat : 1. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor :
HK.00.06.2.3.730, tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite
Medis di Rumah Sakit.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Nomor :
HK.00.06.3.5.3018, tentang Pedoman Organisasi Staf Medis
Fungsional dan Komite Medis di Rumah Sakit Swasta.
3. Surat Keputusan Majelis Kesehatan PD ’Aisyiyah Sidoarjo No.
01 /KEP/III.6/H/2014 tentang Pengesahan Struktur Organisasi,
Tata Kerja dan Uraian Tugas Rumah Sakit PRATAMA
PENDOPO.
4. Surat Keputusan RS’ASF/264/KEP/III.6.AU/B/XII/2014 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Pratama
Pendopo
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI RUMAH SAKIT PRATAMA PENDOPO
Pertama : Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit wajib
dibuat oleh Komite PPI setiap satu tahun sekali di Rumah Sakit
Pratama Pendopo.
Kedua : Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit
mempunyai masa tugas 3 (tiga) tahun sejak ditetapkan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perubahan

Ditetapkan di : PENDOPO
Pada Tanggal : ....................
Direktur Rumah Sakit Pratama Pendopo

dr. Desy Fitriani

NIP. 198006242010012016

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA PENDOPO
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penetapan Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Pratama
Pendopo

KEBIJAKAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

A. Dasar Hukum Kebijakan PPI di Rumah Sakit Pratama Pendopo :

Dalam menerapkan kebijakan program pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah
Sakit Pratama Pendopo mengacu pada :
1. Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber
Daya Manusia Terbatas, JNPK KR - JHPIEGO, 2004.
2. Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes,2004.
3. KMK No. 1204 /Menkes/SK/XI/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan.
4. KMK No. 875 /Menkes/SK/VIII/200l tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.
5. KMK No. 876 /Menkes/SK/VIII/200l tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan.
6. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000.
7. Pedoman Penatalaksanaan Pengelolaan Limbah Padat dan Limbah Cair di RS,
Depkes, 2006.
8. Standar Kamar Jenazah,Depkes, 2004.
9. Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit, Depkes, 2003.
10. KMK No. 1335 /Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan
Pengukuran Sampel Kualitas Udara di Ruangan RS.
11. A Guide to the Implementation of the WHO multi model Hand Hygiene
Improvement Strategy, 2009.
12. Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes,
2005.
13. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya.Depkes -Perdalin - JHPIEGO, 20ll.
14. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009.
15. KMK 129 /Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di RS.
16. PMK Nomor I I Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
17. PMK 27/2017 tentang Pedoman Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
18. PMLHK no P.561 Menlh-setjen/20l5 tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun Dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.

B. KEBIJAKAN
1. Kebijakan Manajemen
a. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS (KPPIRS) bertanggungjawab
kepada Direktur RS Pratama Pendopo. Tim PPI menjadi bagian dari
KPPIRS.Penetapan dan kualifikasi staf KPPIRS sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Direktur.
 b. Dalam melaksanan tugasnya KPPIRS berkoordinasi dan bekerjasama dengan semua
unit di Rs Pratama Pendopo terutama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(KMKP), Tim K3RS, Tim Kesehatan Karyawan RS PRATAMA PENDOPO.
c. KPPIRS membuat laporan kegiatan program dan evaluasi secara periodik kepada
Direktur RS PRATAMA PENDOPO.
d. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana serta ketenagaan sesuai dengan
kompetensi PPI yang dibutuhkan KPPIRS dalam kegiatan operasionalnya.
2. Kebijakan Tentang Program :
a. RS PRATAMA PENDOPO menyusun dan menerapkan program yang komprehesif
untuk mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan kepada pasien
dan staf RS PRATAMA PENDOPO.
b. Seluruh area, pasien, Keluarga, peserta didik dan pengunjung RS PRATAMA
PENDOPO dimasukkan dalam program PPI.
c. RS PRATAMA PENDOPO menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam
menentukan fokus dari program PPI di RS yaitu pencegahan, pengendalian dan
pengurangaan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan.
d. RS PRATAMA PENDOPO mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan
risiko infeksi dan mengimplementasikan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
dengan cara ICRA HAI's , audit dan surveilans.
e. RS PRATAMA PENDOPO menurunkan risiko infeksi dengan menjamin
pembersihan peralatan dan sterilisasi dikelola di Sub unit sterilisasi.
f. RS PRATAMA PENDOPO menurunkan risiko infeksi dengan menjamin
pembersihan yang memadai dalam manajemen laundry dan linen yang benar.
g. RS PRATAMA PENDOPO menetapkan prosedur untuk mengidentifikasi proses
pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi layak pakai untuk
penggunaan ulang (re-use) dari alat sekali pakai (single-use).
h. RS PRATAMA PENDOPO menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah
infeksius dan non infeksius yang tepat.
i. RS PRATAMA PENDOPO menetapkan pengelolaan dan pelayanan kamar jenazah
untuk meminimalisasi risiko penularan.
j. RS PRATAMA PENDOPO menetapkan prosedur pembuangan benda tajam, jarum
steril dan jarum infeksius.
k. RS PRATAMA PENDOPO mengurangi risiko infeksi di beberapa unit terkait dengan
kegiatan pelayanan makanan pengendalian mekanik dan permesinan.
l. RS PRATAMA PENDOPO mengurangi risiko infeksi selama ada demolis /
pembongkaran, pembangunan dan renovasi.
3. Kebijakan tentang prosedur isolasi :
a. RS PRATAMA PENDOPO menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier
precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf
terhadap penyakit menular dan melindungi pasien immunosuppressed dari HAI's.
b. Kejadian Luar Biasa (KLB) dideteksi melalui surveilans yang dilakukan oleh
IPCN dan IPCLN, penanganan KLB dengan bekerjasama dengan tim K3 RS dan tim
mutu RS PRATAMA PENDOPO untuk mencari penyebab dan mengendalikan
penyebaran KLB sebaik mungkin.
c. Setiap orang yang berada di area RS PRATAMA PENDOPO wajib melaksanakan
kewaspadaan stand ar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi.
 d. Bila terjadi ledakan pasien airbone / outbreak RS PRATAMA PENDOPO
menyediakan fasilitas ruang bertekanan negatif dan penempatan pasien sesuai
kewaspadaan transmisi.
e. Pasien yang memiliki diagnosa HIV AIDS dan TB MDR dirujuk ke rumah sakit
rujukan.
4. Kebijakan tentang teknik pengamanan (barrier) dan hand hygiene
a. RS PRATAMA PENDOPO menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) dimasing-
masing unit kerja dan digunakan secara benar.
b. RS PRATAMA PENDOPO menyediakan semua perlengkapan untuk kebersihan
tangan (hand hygiene ) di semua unit kerja, area pasien, area pengunjung dan
digunakan secara benar apabila diperlukan.
c. Semua karyawan RSI Aisyiyah Malang melakukan kebersihan tangan pada 5 moment
yang telah ditentukan.
d. RS PRATAMA PENDOPO menggunakan 6 langkah cuci tangan.
5. Kebijakan tentang integrasi program dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
a. Proses PPI diintegrasikan dengan keseluruhan program RS PRATAMA PENDOPO
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien terutama dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP), Tim K3RS.
b. RS PRATAMA PENDOPO menelusuri risiko infeksi, dan kecenderungan infeksi
terkait pelayanan kesehatan.
c. RS PRATAMA PENDOPO menetapkan indikator / pengukuran yang berhubungan
dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.
d. RS PRATAMA PENDOPO menggunakan informasi risiko, angka dan
kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan fisiko
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.
e. RS PRATAMA PENDOPO membandingkan angka kejadian infeksi RS dengan
rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar (data base).
f. Hasil monitoring PPI di RS PRATAMA PENDOPO secara berkala disampaikan ke
pimpinan dan staf.
g. RS PRATAMA PENDOPO melaporkan informasi tentang infeksi di RS secara
periodic kepada Dinas Kesehatan Kota Sidoarjo bila perlu ke Dinas Kesehatan prop.
Jawa Timur atau Kementerian Kesehatan RI.
6. Kebijakan tentang program pendidikan staf, dokter, pasien, keluarga dan peserta didik.
RS PRATAMA PENDOPO memberikan pendidikan tentang praktik PPI kepada staf,
dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan kesehatan lainnya ketika ada indikasi
keterl ibatan mereka dalam pelayanan.
7. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yang melibatkan PPI.
RS PRATAMA PENDOPO melibatkan Tim PPI dalam pengadaan peralatan dan bahan-
bahan yang terkait dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Ditetapkan di : PENDOPO
Pada Tanggal : ....................
Direktur Rumah Sakit Pratama Pendopo

dr. Desy Fitriani

NIP. 198006242010012016