Proses Konsultan Perencana Forensik 2020

PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jl. Bung Karno Pagutan Telp. (0370) 640774 Fax. 646928 Mataram
KEGIATAN :
PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG (DID)
RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
PEKERJAAN :
BELANJA MODAL PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG
PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG
ISOLASI)
LOKASI :
RSUD KOTA MATARAM, JL. BUNG KARNO PAGUTAN KOTA
MATARAM
TAHUN ANGGARAN 2020

JADWAL PENGADAAN LANGSUNG

BELANJA JASA KONSULTANSI PEKERJAAN PERENCANAN PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG
RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI)
NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL NOMOR
1. Surat Pengguna Anggaran ke Pejabat Pejabat Kamis, 7 Pebruari 2020 445/386/RSUD/II/2020
Pembuat Komitmen (PPK)

2. Surat Pejabat Pembuat Komitmen ke Pejabat Jumat, 8 Pebruari 2020 445/415/RSUD/II/2020
Pengadaan Barang/Jasa
3. Berita Acara Survey Mencari Informasi Terkait Sabtu, 9 Pebruari 2020 445/423/RSUD/II/2020
Pekerjaan Jasa Konsultansi

4. Berita Acara Perbandingan Biaya dan Kualitas Senin, 11 Pebruari 2020 445/441/RSUD/II/2020
5. Undangan Pengadaan Langsung Selasa, 12 Pebruari 2020 005/456/RSUD/II/2020

6. Berita Acara Pemasukan Dok. Kualifikasi Rabu, 13 Pebruari 2020 445/471/RSUD/II/2020
7. Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Rabu, 13 Pebruari 2020 445/472/RSUD/II/2020

8. Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Rabu, 13 Pebruari 2020 445/473/RSUD/II/2020
9. Berita Acara Pemasukan Dok. Penawaran Kamis, 14 Pebruari 2020 445/488/RSUD/II/2020

10. Berita Acara Evaluasi Penawaran Kamis, 14 Pebruari 2020 445/489/RSUD/II/2020
11. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Jumat, 16 Pebruari 2020 445/503/RSUD/II/2020
12. Surat Penetapan Penyedia Jasa Jumat, 16 Pebruari 2020 445/504/RSUD/II/2020
13. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Sabtu, 16 Pebruari 2020 445/514/RSUD/II/2020
14. Surat Keputusan PPK Senin, 18 Pebruari 2020 445/531/RSUD/II/2020
15. Surat Perintah Kerja ( SPK ) Selasa, 19 Pebruari 2020 445/551/RSUD/II/2020

16. Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) Selasa, 19 Pebruari 2020 445/552/RSUD/II/2020
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Dhany Rizally, ST.

NIP. 19790724 201001 1 012
Mataram, 7 Pebruari 2020
Nomor : 445/386/RSUD/II/2020
Lampiran : -
Perihal : Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI)
Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
di –
Mataram
Sehubungan dengan tersedianya anggaran untuk pekerjaan Belanja Modal

PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN
RUANG ISOLASI). Dibebankan pada DPA-SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Tahun Anggaran 2020, dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta Petunjuk Teknisnya,
dengan ini diminta kepada Pejabat Pembuat Komitmen kegiatan diatas untuk melaksanakan
proses pengadaan langsung pekerjaan dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih
Pengguna Anggaran
dr. H. L. HERMAN MAHAPUTRA, M. Kes.

NIP. 19681110 200112 1 003
Nomor : 445/415/RSUD/II/2020
Lampiran : -
Perihal : Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH
SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI)
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
di -
Mataram
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH
SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), Dibebankan pada DPA-SKPD Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram Tahun Anggaran 2020, dimohon kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa untuk dapat segera
melakukan proses pengadaan langsung dengan Prakualifikasi Pekerjaan tersebut diatas pada penyedia jasa, sesuai
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor : 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta Petunjuk Teknisnya
Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

FATWADI, S.Si,M.A.K.
NIP. 19790724 201001 1 012
Tembusan : disampaikan kepada :

1. Yth. Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
2. Arsip.
PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka proses pengadaan langsung pekerjaan Belanja
Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG
ISOLASI) pada kegiatan Pembangunan Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1. Pejabat Pembuat : FATWADI, S.Si,M.A.K. ----------------------------

Komitmen
2. Pejabat Pengadaan : Dhany Rizally, ST -----------------------------

Barang/Jasa
BERITA ACARA
SURVEY MENCARI INFORMASI TERKAIT
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI
KEGIATAN : Pembangunan Rumah Sakit NOMOR : 445/423/RSUD/II/2020
PEKERJAAN : Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG TANGGAL : 9 Pebruari 2020

PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG
ISOLASI)
TAHUN : 2020 LAMPIRAN : Hasil Survey
ANGGARAN
Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh , yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2020,
sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 445/415/RSUD/II/2020 , Tanggal 8 Pebruari 2020 Perihal
Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), telah melakukan survey mencari Informasi terkait dengan
pekerjaan Jasa Konsultansi yang dibutuhkan beserta biayanya secara tertulis terhadap 3 (tiga) Penyedia Jasa
dengan hasil terlampir dan sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN
Nama Pimpinan : AGUS PURNAWADI, ST.
Alamat : Jl. Sunan Giri VI Blok O No 1 Kodya asri Kota Mataram
NPWP : 02.720.995.6-911.000
Data Perusahaan : Rp. 99.533.000,-
dan Biayanya
2. Nama Perusahaan : CV. MULTI JASA KONSULTAN
Nama Pimpinan : PRADITYA ADHI KURNIAWAN, S.SI.
Alamat : Jl. Panjitilar Negara Ampenan Kota MataramAmpenan -Mataram
NPWP : 01.237.264.5.- 911.000
Data Perusahaan : Rp. 99.607.000,-
dan Biayanya
3. Nama Perusahaan : CV. MULTILINE MAXIMA
Nama Pimpinan : ROSDINA YUNIARTI, ST.
Alamat : Jl. Alexandria Blok J No9 Grand kodya Jempong mataram
NPWP : 80.083.780.9-911.000
Data Perusahaan : Rp. 99.709.000,-.000,-
dan Biayanya
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dhany Rizally, ST.

NIP. 19790724 201001 1 012
A. Survey Kelengkapan Perusahaan dan Kualitas
No. Kelengkapan Perusahaan Kualitas Kesimpulan
IUJK SBU NPWP SPT. Tahun Terakhir TDP

AKTA
1. √ √ √ √ √ √ Baik Lengkap/Memenuhi Syarat
Keterangan : 1. √ = Punya/Memiliki
2. X = Tidak Punya/Tidak Memiliki
Yang disurvey :
CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN
AGUS PURNAWADI, ST.

Direktur
B. Survey Kelengkapan Perusahaan dan Kualitas

AKTA
Keterangan : 1. √ = Punya / Memiliki

Yang disurvey :
CV. MULTI JASA KONSULTAN
PRADITYA ADHI KURNIAWAN, S.SI.

Direktur
C. Survey Kelengkapan Perusahaan dan Kualitas

AKTA
Keterangan : 1. √ = Punya / Memiliki

Yang disurvey :
CV. MULTILINE MAXIMA KONSULTAN
ROSDIANA YUNIARTI, ST.

Direktur
BERITA ACARA
PERBANDINGAN BIAYA DAN KUALITAS
PEKERJAAN : Belanja Modal PEMBANGUNAN TANGGAL : 11 Pebruari 2020

GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN
RUANG ISOLASI)
ANGGARAN
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh , yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram, Tahun Anggaran 2020,
sesuai Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 445/415/RSUD/II/2020, Tanggal 8 Pebruari 2020 Perihal
Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), telah melakukan perbandingan biaya dan kualitas terhadap
3 (tiga) Penyedia Jasa yang telah di survey sebagai berikut : (Terlampir)
Berdasarkan hasil survey yang telah kami lakukan sesuai dengan Berita Acara Survey Mencari Informasi
Terkait Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Nomor : 445/423/RSUD/II/2020, tanggal 9 Pebruari 2020,
maka kami menilai dan berkesimpulan bahwa Penyedia Jasa di bawah ini dari segi biaya lebih menguntungkan
negara dan dari segi kualitas dapat dipertanggung jawabkan.
Nama Perusahaan : CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN

Nama Pimpinan : AGUS PURNAWADI, ST.
NPWP : 02.720.995.6-911.000

Dhany Rizally, ST.

NIP. 19790724 201001 1 012
Lampiran Berita Acara Perbandingan Biaya dan Kualitas
Nomor : 445/441/RSUD/II/2020
Tanggal : 11 Pebruari 2020
No. Nama Perusahaan Kelengkapan Perusahaan Jumlah Harga (Rp) Kualitas Kesimpulan
SPT. Tahun
IUJK SBU NPWP AKTA TDP
Terakhir
1. CV. GRAFIKA PILAR DESAIN √ √ √ √ √ √ 99.533.000,- Baik Lebih Menguntungkan dan

KONSULTAN dapat dipertanggung jawabkan
2. CV. MULTI JASA KONSULTAN √ √ √ √ √ √ 99.607.000,- Baik -
3. CV. MULTILINE MAXIMA √ √ √ √ √ √ 99.709.000,- Baik -

KONSULTAN
Keterangan : 1. √ = Punya/Memiliki
Dhany Rizally, ST.

NIP. 19790724 201001 1 012
Nomor : 005/456/RSUD/II/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung dengan Prakualifikasi
Kepada Yth.
Direktur CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN
Jl. Sunan Giri VI Blok O No 1 Kodya asri Kota Mataram
di –
Tempat
Sehubungan dengan hasil penilaian kami, sesuai Berita Acara Perbandingan Biaya dan Kualitas Nomor :
445/441/RSUD/II/2020, tanggal 11 Pebruari 2020, dengan ini Perusahaan Saudara kami undang untuk
mengikuti Proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG
PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI) sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
Lingkup Pekerjaan : Perencanaan Pembuatan Gambar Desain, Rencana Kerja dan Syarat-Syarat
(RKS) dan Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
Nilai Total HPS : Rp. 100.000.000,-,-
Sumber Pendanaan : DPA-SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran
2020
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Alamat : Jl. Bung Karno Pagutan Telp. (0370) 640774 Fax. 646928 Mataram
Telepon : (0370) 640774
Saudara diminta untuk memasukkan/menyampaikan Dokumen Kualifikasi, Dokumen Penawaran

Administrasi, Teknis, dan Harga secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No. Kegiatan Hari / Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Kualifikasi Rabu, 13 Pebruari 2020 09.00 WITA
b. Pemasukan Dokumen Penawaran Kamis, 14 Pebruari 2020 09.00 WITA
c. Pembukaan Dokumen Penawaran Kamis, 14 Pebruari 2020 09.30 WITA
d. B.A. Klarifikasi dan Negosiasi Harga Jumat, 16 Pebruari 2020 09.00 WITA
e. Penanda Tanganan SPK Selasa, 19 Pebruari 2020 09.00 WITA
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Kami sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Dhany Rizally, ST.

NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA
PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI

ISOLASI)
ANGGARAN
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh, dimulai pukul 09.00
Wita dengan mengambil tempat di Aula Kantor Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram, telah diadakan
Pemasukan/Pengembalian Dokumen Kualifikasi Pekerjaan tersebut diatas yang dihadiri oleh Pejabat
Pengadaan dan Rekanan peserta Pengadaan Langsung.
Selanjutnya Pejabat Pengadaan akan melakukan penetapan terhadap Dokumen Kualifikasi dari Rekanan
Peserta Pengadaan Langsung.
Rekanan : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
AGUS PURNAWADI, ST. Dhany Rizally, ST.

Direktur NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

RUANG ISOLASI)
TAHUN : 2020 LAMPIRAN :
ANGGARAN
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2020,
dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), Dokumen Kualifikasi yang disampaikan oleh Penyedia Jasa
yang diundang, dilakukan pembukaan dokumen Kualifikasi dengan memeriksa kelengkapan dokumen Kualifikasi
tersebut seperti terlampir dibawah ini serta melakukan evaluasi Kualifikasi sebagai berikut :
EVALUASI KUALIFIKASI
No. Kelengkapan Kualifikasi Keterangan
1 Pakta Integritas ditanda tangani oleh Penyedia Jasa. √
2 Formulir Isian Kualifikasi telah diisi dan ditanda tangani oleh Penyedia Jasa. √
3 Memiliki IUJK. √
4 Memiliki SBU. √
5 Memiliki NPWP √
6 Tanda Bukti Setor Pajak √
7 Memiliki AKTA Pendirian dan AKTA Perubahan (bila ada). √
Kesimpulan MS
*) MSK = Memenuhi Syarat Kualifikasi
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi tersebut diatas maka pejabat pengadaan barang/jasa menyimpulkan bahwa
penyedia jasa tersebut memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk
selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi.

Dhany Rizally, ST.

NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

RUANG ISOLASI)
TAHUN : 2020 LAMPIRAN : Daftar Pembuktian Kualifikasi
ANGGARAN
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh , yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2020
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), telah melakukan penelitian untuk Pembuktian Kualifikasi
terhadap dokumen kualifikasi dalam penawaran yang disampaikan oleh Penyedia Jasa Konsultansi yang
diundang dan dinyatakan memenuhi syarat evaluasi dan kualifikasi dengan kesimpulan sebagai berikut :
1. Setelah dilakukan penelitian pada dokumen kualifikasi tersebut ternyata sesuai dengan aslinya.
2. Berdasarkan hasil penelitian tersebut di atas, maka selanjutnya Penyedia Jasa Konsultansi dapat
menyampaikan Dokumen Penawaran sesuai Jadwal yang tercantum dalam Undangan dari Pejabat
Pengadaan.
3. Hasil pembuktian dokumen kualifikasi terlampir
Rekanan : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa


Direktur NIP. 19790724 201001 1 012
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 445/473/RSUD/II/2020
Tanggal : 13 Pebruari 2020
No. Nama Perusahaan Kelengkapan Perusahaan Kesimpulan
SBU IUJK NPWP TDP SPT Tahun Terakhir AKTA
1. CV. GRAFIKA PILAR DESAIN √ √ √ √ √ √ Lulus

KONSULTAN Pembuktian
Kualifikasi
Keterangan : 1. √ = Sesuai dengan aslinya

2. X = Tidak sesuai dengan aslinya


Direktur NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA
PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

ISOLASI)
TAHUN : 2020 LAMPIRAN : -
ANGGARAN
Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh, dimulai pukul
09.00 Wita dengan mengambil tempat di Aula Kantor Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram, kami
yang bertandatangan dibawah ini telah menyelenggarakan acara pemasukan dan pembukaan penawaran
pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN
JENAZAH DAN RUANG ISOLASI) yang juga dihadiri oleh rekanan dan menyatakan :
1. Rekanan yang mengajukan penawaran yakni CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN
2. Setelah diadakan penelitian dari dokumen penawaran yang masuk dinyatakan telah memenuhi
syarat, sedangkan dokumen yang tidak memenuhi syarat tidak ada.
3. Hasil Pembukaan Surat Penawaran Terlampir
Acara Pemasukan dan Pembukaan Penawaran ini ditutup pada Pukul 10.00 Wita.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rekanan, Mataram seperti tanggal diatas
CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

AGUS PURNAWADI, ST. FATWADI, S.SI,M.A.K.

Direktur NIP. 19790724 201001 1 012
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Pekerjaan : Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT

Lokasi : RSUD Kota Mataram, Jl. Bung Karno Pagutan Kota Mataram
Tahun : 2020
Nilai Penawaran
No Nama Perusahaan Surat Penawaran RAB Ket.
(Rp)
1. CV. GRAFIKA PILAR DESAIN √ √ Rp. 99.533.000,- L

KONSULTAN
٧ = ada
X = Tidak ada
L = Lengkap
TL = Tidak Lengkap

FATWADI, S.SI,M.A.K.
NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

ISOLASI)
ANGGARAN
Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh , yang bertanda tangan
di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2020,
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI) telah melakukan Evaluasi Dokumen Penawaran dengan hasil
sebagai berikut :
A. KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN

Setelah dilakukan penelitian, ternyata penawaran yang disampaikan lengkap dan sah, dengan uraian sebagai
berikut :
No. Nama Penyedia Surat Surat Kuasa Daftar Dokumen Dokumen Harga Ket.
Barang Penawaran (Bila Kuantitas Penawaran Penawaran Penawaran
Dikuasakan) Harga/Biaya
dan Harga Teknis (Rp)
1 CV. GRAFIKA PILAR Ada - Ada Ada Ada 99.533.000,- Lengkap

DESAIN KONSULTAN dan Sah
B. EVALUASI PENAWARAN
1. EVALUASI ADMINISTRASI
No. Kelengkapan Administrasi Keterangan
1. Syarat – syarat substansial yang diminta berdasarkan dokumen pengadaan ini √
dipenuhi / dilengkapi
2. Surat Penawaran
a. Ditanda tangani √
b. Mencantumkan penawaran harga √
c. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana √
tercantum dalam KAK
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu √
sebagaimana tercantum dalam KAK
e. Bertanggal √
Kesimpulan MS
2. EVALUASI TEKNIS
No. Kelengkapan Teknis Keterangan
1 Jadwal waktu pelaksanaan. √
2 Pendekatan dan Metodelogi Pelaksanaan Pekerjaan √
3 Kualifikasi Tenaga Ahli √
4 Pengalaman Perusahaan √
Kesimpulan MS
3. EVALUASI HARGA
No. Penilaian Terhadap Kewajaran
1 Harga wajar dan tidak melampaui HPS √
Kesimpulan MS
Berdasarkan hasil evaluasi penawaran tersebut diatas maka pejabat pengadaan barang / jasa menyimpulkan
bahwa penyedia jasa tersebut memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dalam dokumen pengadaan untuk
selanjutnya dilakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga.

NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

ISOLASI)
ANGGARAN
Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2020,
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), telah melakukan penelitian untuk Klarifikasi Teknis dan
melakukan Negosiasi Harga terhadap harga yang disampaikan oleh Penyedia Jasa dalam penawarannya dengan
hasil kesepakatan terlampir dan sebagai berikut :
1. Setelah dilakukan penelitian pada dokumen penawaran dan diklarifikasi langsung terhadap penyedia jasa
yang membuat penawaran tersebut ternyata yang bersangkutan sanggup :
a. Melaksanakan Pekerjaan yang dimaksud sesuai waktu yang tertuang dalam jadwal yang sudah dibuat
b. Melaksanakan Pekerjaan yang dimaksud sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan
2. Telah melakukan Negosiasi Harga terhadap harga yang disampaikan oleh Penyedia Jasa dalam
penawarannya dengan hasil kesepakatan terlampir dan sebagai berikut :
a. Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 99.533.000,-

b. Harga Perhitungan Sendiri (HPS) : Rp. 100.000.000,-,-
c. Harga Kesepakatan : Rp. 99.533.000,-
Terbilang : Sembilan puluh sembilan juta lima ratus tiga
puluh tiga ribu rupiah

AGUS PURNAWADI, ST. FATWADI, S.SI,M.A.K.

Direktur NIP. 19790724 201001 1 012
SURAT PENETAPAN PENYEDIA JASA

Nomor : 445/504/RSUD/II/2020
Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor : 445/503/RSUD/II/2020 tanggal 16
Pebruari 2020, pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT
(PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI), kami selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pekerjaan
tersebut diatas menerangkan bahwa penawaran yang diajukan oleh :

NPWP : 02.720.995.6-911.000
HPS : Rp. 100.000.000,-,-
Harga Penawaran : Rp. 99.533.000,-
Harga Kesepakatan : Rp. 99.533.000,- ( Sembilan puluh sembilan juta lima ratus tiga puluh tiga
ribu rupiah )
Adalah wajar sehingga CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN ditetapkan sebagai pelaksana
Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN
JENAZAH DAN RUANG ISOLASI) dan Harga Negosiasi sebesar Rp. 99.533.000,- ( Sembilan puluh sembilan
juta lima ratus tiga puluh tiga ribu rupiah ) ditetapkan sebagai Harga Kesepakatan/Kontrak
Hal-hal yang berkenaan dengan masa pelaksanaan pekerjaan, tata cara pembayaran dan lain-lain,
diatur selanjutnya di dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang diterbitkan kemudian.
Demikian Surat Penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

NIP. 19790724 201001 1 012
BERITA ACARA
HASIL PENGADAAN LANGSUNG

ISOLASI)
ANGGARAN
Pada hari ini Sabtu tanggal Enam belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh, yang
bertandatangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram,
telah melaksanakan proses pengadaan langsung untuk Pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN
GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI) dengan tahapan
sebagai berikut :
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG
PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI) telah diundang calon
penyedia yaitu :

Setelah dilakukan penilaian dokumen kualifikasi/kompetensi badan usaha maka penyedia jasa diatas
dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan
pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
1. PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA
ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp. 99.533.000,- (Empat puluh empat juta sembilan ratus lima
puluh ribu rupiah)
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1 Syarat-syarat substansial yang diminta Memenuhi Syarat
berdasarkan DokumenPengadaan Langsung
dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat
- Mencantumkan penawaran harga Memenuhi Syarat
- Jangka waktu berlakunya surat penawaran Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan evaluasi teknis, unsur
evaluasi teknis meliputi :
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Memenuhi Syarat
2. Pendekatan dan Metodelogi Pelaksanaan Memenuhi Syarat
Pekerjaan
3. Kualifikasi Tenaga Ahli Memenuhi Syarat
4. Pengalaman Perusahaan Memenuhi Syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga, yang meliputi :
NO EVALUASI KETERANGAN
1. Total harga penawaran tidak melebihi HPS Memenuhi Syarat
2. Kewajaran harga Memenuhi Syarat
IV. Setelah Evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
Harga. dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
- Harga Penawaran : Rp. 99.533.000,-
(Empat puluh empat juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah)
- Harga Penawaran setelah
Negosiasi : Rp. 99.533.000,-
(Sembilan puluh sembilan juta lima ratus tiga puluh tiga ribu
rupiah)
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada Pejabat
pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram seperti tanggal diatas

NIP. 19790724 201001 1 012
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT
NOMOR : 445/531/RSUD/II/2020
TENTANG
PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

PEKERJAAN BELANJA MODAL PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN
JENAZAH DAN RUANG ISOLASI)
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Menimbang : a. Bahwa evaluasi Pengadaan Langsung pekerjaan Belanja Modal PEMBANGUNAN
GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN RUANG ISOLASI)
telah selesai dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa sesuai tahapan yang
ditetapkan dalam Perpres 16 Tahun 2018;
b. Bahwa penyedia jasa untuk pekerjaan tersebut diatas telah ditetapkan oleh Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor :
445/514/RSUD/II/2020 tanggal 16 Pebruari 2020.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu
diterbitkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram Tahun Anggaran 2020;
Menetapkan :
PERTAMA : Kepada CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN dengan alamat : Jl. Sunan Giri VI Blok O
No 1 Kodya asri Kota Mataram, ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Modal
PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN JENAZAH DAN
RUANG ISOLASI) dengan harga Rp 99.533.000,- (Sembilan puluh sembilan juta lima ratus tiga
puluh tiga ribu rupiah). Biaya tersebut dibebankan pada DPA-SKPD Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram Tahun Anggaran 2020.
KEDUA : Penandatanganan kontrak harus sudah kan paling lambat 7 (Tujuh) hari setelah Surat
Keputusan ini
KETIGA : Segala hal yang berhubungan dengan pekerjaan ini akan diatur dalam Surat Perintah Kerja
(SPK) sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : 18 Pebruari 2020
Pejabat Pembuat Komitmen
FATWADI, S.Si,M.A.K.
NIP. 19790724 201001 1 012
Tembusan:
1. Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Mataram
3. Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
4. Direktur CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : 445/552/RSUD/II/2020
Paket Pekerjaan : Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FATWADI, S.Si,M.A.K.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Alamat : Jl. Bung Karno Pagutan - Kota Mataram
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 445/551/RSUD/II/2020, tanggal 19 Pebruari 2020 bersama
ini memerintahkan kepada :
Nama : AGUS PURNAWADI, ST.

yang dalam hal ini diwakili oleh : Direktur CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN/AGUS PURNAWADI,
ST.
selanjutnya disebut sebagai Penyedia
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:
1. Pekerjaan : Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG PENUNJANG RUMAH SAKIT (PEMULASARAN
2. Tanggal mulai kerja : 19 Pebruari 2020
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama 45 (empat puluh lima) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 4 April 2020
5. Hasil Pekerjaan : Gambar Kerja dan Detail 5 (lima) rangkap, Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
5 (lima) rangkap, dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) 5 (lima) rangkap.
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja, Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi dan
pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum
Kontrak.
Konsultan Perencana : Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS PURNAWADI, ST. FATWADI, S.Si,M.A.K.

Direktur NIP. 19790724 201001 1 012

Proses Konsultan Perencana Forensik 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proses Konsultan Perencana Forensik 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

TAHUN ANGGARAN 2020

JADWAL PENGADAAN LANGSUNG

NO. URAIAN KEGIATAN TANGGAL NOMOR

1. Surat Pengguna Anggaran ke Pejabat Pejabat Kamis, 7 Pebruari 2020 445/386/RSUD/II/2020

Pembuat Komitmen (PPK)

Pekerjaan Jasa Konsultansi

5. Undangan Pengadaan Langsung Selasa, 12 Pebruari 2020 005/456/RSUD/II/2020

7. Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Rabu, 13 Pebruari 2020 445/472/RSUD/II/2020

9. Berita Acara Pemasukan Dok. Penawaran Kamis, 14 Pebruari 2020 445/488/RSUD/II/2020

15. Surat Perintah Kerja ( SPK ) Selasa, 19 Pebruari 2020 445/551/RSUD/II/2020

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Dhany Rizally, ST.

Mataram, 7 Pebruari 2020

Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Sehubungan dengan tersedianya anggaran untuk pekerjaan Belanja Modal

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

dr. H. L. HERMAN MAHAPUTRA, M. Kes.

Mataram, 8 Pebruari 2020

Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Tembusan : disampaikan kepada :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

Mataram, 8 Pebruari 2020

1. Pejabat Pembuat : FATWADI, S.Si,M.A.K. ----------------------------

2. Pejabat Pengadaan : Dhany Rizally, ST -----------------------------

PEKERJAAN : Belanja Modal PEMBANGUNAN GEDUNG TANGGAL : 9 Pebruari 2020

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Dhany Rizally, ST.

No. Kelengkapan Perusahaan Kualitas Kesimpulan

IUJK SBU NPWP SPT. Tahun Terakhir TDP

1. √ √ √ √ √ √ Baik Lengkap/Memenuhi Syarat

Mataram, 9 Pebruari 2020

AGUS PURNAWADI, ST.

No. Kelengkapan Perusahaan Kualitas Kesimpulan

IUJK SBU NPWP SPT. Tahun Terakhir TDP

1. √ √ √ √ √ √ Baik Lengkap/Memenuhi Syarat

Keterangan : 1. √ = Punya / Memiliki

Mataram, 9 Pebruari 2020

PRADITYA ADHI KURNIAWAN, S.SI.

No. Kelengkapan Perusahaan Kualitas Kesimpulan

IUJK SBU NPWP SPT. Tahun Terakhir TDP

1. √ √ √ √ √ √ Baik Lengkap/Memenuhi Syarat

Keterangan : 1. √ = Punya / Memiliki

Mataram, 9 Pebruari 2020

ROSDIANA YUNIARTI, ST.

PEKERJAAN : Belanja Modal PEMBANGUNAN TANGGAL : 11 Pebruari 2020

Nama Perusahaan : CV. GRAFIKA PILAR DESAIN KONSULTAN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Dhany Rizally, ST.

1. CV. GRAFIKA PILAR DESAIN √ √ √ √ √ √ 99.533.000,- Baik Lebih Menguntungkan dan

2. CV. MULTI JASA KONSULTAN √ √ √ √ √ √ 99.607.000,- Baik -

3. CV. MULTILINE MAXIMA √ √ √ √ √ √ 99.709.000,- Baik -

Dhany Rizally, ST.

Mataram, 12 Pebruari 2020

Saudara diminta untuk memasukkan/menyampaikan Dokumen Kualifikasi, Dokumen Penawaran

No. Kegiatan Hari / Tanggal Waktu

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Dhany Rizally, ST.

PEKERJAAN : Belanja Modal PEMBANGUNAN TANGGAL : 13 Pebruari 2020