Kuesioner Tingkat Stress Dalam Fase Penyembuhan Luka

Nama/inisial : Tanggal pengisian :

Umur : No. responden :

Jenis kelamin : Alamat :

Pendidikan terakhir : Pekerjaan :

Petunjuk pengisian

Kuesioner ini terdiri dari pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman
bapak/ibu dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan
jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu :

0 : tidak pernah

1 : kadang-kadang

2 : sering

3 : sangat sering

Selanjutnya bapak/ibu diminta untuk menjawab dengan cara member tanda silang (X)
pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman bapak/ibu selama satu
minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban benar atau salah, karena itu istilah sesuai
dengan keadaan diri bapak/ibu yang sesungguhnya.

No Pernyataan 0 1 2 3
.
1. Setiap hari saya memikirkan tentang penyembuhan luka
saya.
2. Aktivitas saya terganggu selama penyembuhan luka ini.
3. Anggota keluarga saya memotivasi selama proses
 penyembuhan luka.
4. Saya merasa malu dengan keadaan luka saat ini.
5. Saya sulit tidur selama penyembuhan luka.
6. Saya khawatir jika kadar gula saya meningkat
memperlambat proses penyembuhan luka.
7. Saya merasa dibatasi dengan makanan dan minuman
yang saya sukai.
8. Saya mengalami nyeri dada disaat saya memikirkan
kesembuhan luka saya saat ini.
9. Saya mengalami kesulitan bernapas (misalnya,
seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernapas
padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
10. Saya merasa tidak berharga sebagai seorang manusia.
Sumber : British F. H, (2014).