DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 07.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 07.07.02 BONE

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO. RM :
NO. HP :

Dengan sadar / tanpa paksaan menyatakan

1. Bersedia mentaati segala aturan selama dirawat di RS Dr.M Yasin Bone.

2. Bersedia membayar selisih kamar( apabila dirawat di kamar yang tidak sesuai dengan
kelas perawatan saya/di luar paket INA-CBG’S).
3. Tidak menuntut biaya pergantian obat di luar Formularium Nasional BPJS dan RS
yang telah ditentukan.

Watampone,.............................2015

Paramedis Pasien / Keluarga

(.................................) (.......................................)