Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi sebagai Apoteker di Apotek/Klinik

Kepada Yth,
Ketua PC IAI Kota Bandar Lampung
di –
Bandar Lampung

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktek dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON
Nomor KTP :
Nomor KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
(Sesuai KTP)
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Handphone :
Email :
No. STRA :
Masa berlaku s/d :
No. Setifikat Kompetensi :
Masa berlaku s/d :

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana :
Alamat :
Desa/Kelurahanan :
Kecamatan :
Provinsi :
Jenis Sarana : Apotek Klinik
Status Kepemilikan : Milik Sendiri Milik Pihak Lain
Sebagai :

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku/ Surat Keterangan domisili
2. Fotocopi Kartu Tanda Anggota
3. Fotocopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA,) minimal 3 bulan sebelum berakhir
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker , minimal 3 bulan sebelum berakhir
5. Surat pernyataan akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi
6. Surat Pernyataan Tidak sebagai Apoteker Penanggung jawab
 7. Surat izin/ rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktek pada apotek/ klinik di luar
waktu pekerjaan utama)
8. Surat keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke
Pengurus Daerah setempat dimana praktek/ kerja kefarmasian akan dilaksanakan ( bagi
pemohon yang berasal dari luar provinsi setempat)
9. Surat Keterangan mutasi dar Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan ke
pengurus Cabang setempat dimana praktek/ kerja kefarmasian dilaksanakan ( bagi pemohon
yang diluar Kab/Kota)
10. Surat Pencabutan SIPA dari Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat bagi yang mau bekerja di
tempat baru.
11. Surat Keterangan Pengangkatan bagi Pegawai ( bagi apoteker yang praktek di sarana
kefarmasian pemerintah/koperasi)
12. Surat Pernyataan kepemilikan bermaterai cukup ( bagi apoteker dengan modal milik sendiri)
13. Akte Notaris perjanjian Kerjasama dengan investor ( bagi apoteker dengan modal pihal lain)
14. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik ( bagi apoteker sebagai penanggung
jawab klinik)
15. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab ( bagi permohonan penggantian Apoteker
Penanggung Jawab)
16. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penganggung Jawab
setempat ( bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping)
17. Surat Keterangan tentang jadwal praktek dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktek
sebelumnya ( bagi pemohon SIPA Pendamping )

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Bandar Lampung, …………………………………..

Pemohon,

……………………………………………………………….