PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP HILIFADOLO
Alamat :Desa hilifadolo, Kecamatan Moro’o Kab. Nias Barat

SURAT
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
400/ /PKM-HFD/X/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KATARINA HULU, A.Md.Keb., SKM
NIP : 19850417 201001 2 029
Pangkat : Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Hilifadolo

Selaku Kepala Puskesmas di UPTD Puskesmas Rawat Inap Hilifadolo, Kecamatan Moro’o,
Kabupaten Nias Barat dengan ini Menerangkan bahwa:
Nama : JEPRIN ENGGO KARTISIOS WARUWU
Tempat/Tanggal lahir :Hiliwaele,02 Desember 1999
Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat Desa : Hiliwaele

Kecamatan : Moro’o
Kabupaten : Nias Barat

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami di UPTD Puskesmas Rawat Inap Hilifadolo dinyatakan
berbadan:
“SEHAT”
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk Kelengkapan Berkas KPPS.
Hilifadolo, 14 Oktober 2020
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Hilifadolo

KATARINA HULU, A.Md.Keb,

SKM
PENATA
NIP. 19850417 201001 2 029
Catatan:
1. Tinggi badan : 160 cm
2. Berat badan : 50 kg
3. Mata : Dalam batas normal
4. Telinga : Dalam batas normal
5. Rontgen : Tidak Perlu
6. Gol. Darah :-