FORMAT SPTJ - 2019 sdn9lg TW 4

PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 9 LOLONG GUBA
KECAMATAN LOLONG GUBA
Jln. Lintas Namrole Kode Pos: 97574
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :
Pada Hari Rabu, Tanggal 15 Bulan Januari Tahun 2020, selaku yang bertanggung jawab membuat
Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) di SD Negeri 9
Lolong Guba pada Tahun Anggaran 2019 :
Nama : Rawia Wael, S.Pd

NIP : 196603091991032009
Pangkat/Gol : Pembina– IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD Negeri 9 Lolong Guba
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2019 (terlampir) telah
dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan realisasi pelaksanaan tugas guru berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2017 tentang Guru; dan
3. Permendikbud nomor 10 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pembayaran TPG PNSD dari
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Melalui Mekanisme Transfer Daerah Tahun Anggaran 2019.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Wapsalit, 15 Januari 2020

Menyetujui,
Pengawas Pembina Kepala SD Negeri 9 Lolong Guba
LA IGU, S.Pd RAWIA WAEL,S.Pd

NIP. 19690410 198912 1 002 NIP. 196603091991032009
Lampiran:
DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD
TRI WULAN IV TAHUN ANGGARAN 2019
Setuju dibayar
Layak Bayar Tidak Layak Bayar, karena
No NRG Nama NIP Jumlah
Oktober November Desember Oktober November Desember
1 142101101317 AGUS SETAWAN, S.Pd 198905292017081002 ü ü ü - - - 3 bulan

2 152101118214 SYIFAUSHUDUR, S.Pd 199009212017081002 ü ü ü - - - 3 bulan
Menyetujui, Wapsalit, 15 Januari 2020


NIP. 19690410 198912 1 002 NIP. 196603091991032009
Alasan Tidak Layak Bayar

A. Tidak memenuhi beban kerja min. 24 jtm/minggu B. Pembayaran diberhentikan
A01.Sakit; A02. Izin; A03. Meninggalkan tugas tanpa B01.Meninggal dunia; B02.Mencapai batas usia pensiun; B03.Tidak bertugas lagi sebagai guru/pengawas
keterangan; A04. Cuti; A05. Mengikuti PKB lebih dari 100 pada satuan pendidikan; B04. Sedang mengikuti tugas belajar; B05.Tidak mengampu mata pelajaran
jam (14 hari kalender) dibulan yang sama; dan A06. yang sesuai dengan sertifikat pendidik yang diperuntukannya; B06. Memiliki jabatan rangkap
Mengikuti PKB tanpa izin atau penugasan dari dinas (eksekutif/legislatif/yudikatif); B07.Mutasi menjadi pejabat struktural/fungsional lainnya; B08. Pensiun
pendidikan kab/kota. dini; B09. Melakukan tindakan melawan hukum yang sudah ditetapkan oleh pengadilan; dan B10.
Dengan alasan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jln.Lintas Namrole Kode Pos: 97574
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : RAWIA WAEL, S.Pd

NIP : 196603091991032009
Pangkat/Gol : Pembina – IV/a
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya dan masing-masing bertanda tangan dalam
Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD)
sebagaimana terlampir, sanggup mempertanggung jawabkan Dana TPG PNSD yang diterima
padaTriwulan IV Tahun Anggaran 2019 yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik
melalui Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA Dinas Pendidikan Kabupaten Buru Tahun
Anggaran 2019.
Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
persyaratan/pedoman penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2019, maka akan mengembalikan
dana TPG PNSD yang diterima ke Kas Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa paksaaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SD Negeri 9 Lolong Guba
RAWIA WAEL,S.Pd
NIP. 196603091991032009
Lampiran:

No NRG Nama NIP TandaTangan Keterangan

1 142101101317 AGUS SETAWAN, S.Pd 198905292017081002
2 152101118214 SYIFAUSHUDUR, S.Pd 199009212017081002

RAWIA WAEL,S.Pd
NIP. 196603091991032009

Nomor :
Nama : Agus Setiawan, S.Pd

NRG : 142101101317
NIP : 198905292017081002
Pangkat/Gol : Penata Muda - III/a
Tugas Mengajar : Guru Kelas III
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggung jawabkan dana Tunjangan Profesi Guru (TPG)
Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) yang Saya terima pada Triwulan IV Tahun Anggaran 2019 yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA Dinas
Pendidikan Kabupaten Buru Tahun Anggaran 2019.
Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan/pedoman
penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2019, maka Saya akan mengembalikan dana TPG PNSD ke Kas
Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Mengetahui, Wapsalit, 15 Januari 2020

RAWIA WAEL,S.Pd AGUS SETIAWAN, S.Pd

NIP. 196603091991032009 NIP. 198905292017081002

Nomor :
Nama : Syifaushudur, S.Pd

NRG : 153101118214
NIP : 199009212017081002
Tugas Mengajar : Guru Kelas V
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggung jawabkan dana Tunjangan Profesi Guru (TPG)
penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2019, maka Saya akan mengembalikan dana TPG PNSD ke Kas
Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

RAWIA WAEL,S.Pd SYIFAUSHUDUR,S.Pd

NIP. 196603091991032009 NIP. 199009212017081002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :
Pada Hari Rabu, Tanggal 15 Bulan Januari Tahun 2020, selaku yang bertanggung jawab membuat
Daftar Penerima Tunjangan Khusus Guru (TKG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) di SD Negeri 9
Lolong Guba pada Tahun Anggaran 2019 :
Nama : Rawia Wael, S.Pd

NIP : 196603091991032009
Pangkat/Gol : Pembina– IV/a
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima TKG PNSD Tahun Anggaran 2019 (terlampir) telah
dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan realisasi pelaksanaan tugas guru berdasarkan:
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2017 tentang Guru; dan
6. Permendikbud nomor 10 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pembayaran TKG PNSD dari
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Melalui Mekanisme Transfer Daerah Tahun Anggaran 2019.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui,

NIP. 19690410 198912 1 002 NIP. 196603091991032009
Lampiran:
Setuju dibayar
Layak Bayar Tidak Layak Bayar, karena
No NRG Nama NIP Jumlah
Oktober November Desember Oktober November Desember
1 142101101317 AGUS SETAWAN, S.Pd 198905292017081002 ü ü ü - - - 3 bulan

2 152101118214 SYIFAUSHUDUR, S.Pd 199009212017081002 ü ü ü - - - 3 bulan
Menyetujui, Wapsalit, 15 Januari 2020


NIP. 19690410 198912 1 002 NIP. 196603091991032009
Alasan Tidak Layak Bayar

C. Tidak memenuhi beban kerja min. 24 jtm/minggu D. Pembayaran diberhentikan
A01.Sakit; A02. Izin; A03. Meninggalkan tugas tanpa B01.Meninggal dunia; B02.Mencapai batas usia pensiun; B03.Tidak bertugas lagi sebagai guru/pengawas
keterangan; A04. Cuti; A05. Mengikuti PKB lebih dari 100 pada satuan pendidikan; B04. Sedang mengikuti tugas belajar; B05.Tidak mengampu mata pelajaran
jam (14 hari kalender) dibulan yang sama; dan A06. yang sesuai dengan sertifikat pendidik yang diperuntukannya; B06. Memiliki jabatan rangkap
Mengikuti PKB tanpa izin atau penugasan dari dinas (eksekutif/legislatif/yudikatif); B07.Mutasi menjadi pejabat struktural/fungsional lainnya; B08. Pensiun
pendidikan kab/kota. dini; B09. Melakukan tindakan melawan hukum yang sudah ditetapkan oleh pengadilan; dan B10.
Dengan alasan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jln.Lintas Namrole Kode Pos: 97574

Nomor :
Nama : RAWIA WAEL, S.Pd

NIP : 196603091991032009
Pangkat/Gol : Pembina – IV/a
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya dan masing-masing bertanda tangan dalam
Daftar Penerima Tunjangan Khusus Guru (TKG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD)
sebagaimana terlampir, sanggup mempertanggung jawabkan Dana TKG PNSD yang diterima
padaTriwulan IV Tahun Anggaran 2019 yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik
melalui Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA Dinas Pendidikan Kabupaten Buru Tahun
Anggaran 2019.
Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
persyaratan/pedoman penerima TKG PNSD Tahun Anggaran 2019, maka akan mengembalikan
dana TKG PNSD yang diterima ke Kas Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

RAWIA WAEL,S.Pd
NIP. 196603091991032009
Lampiran:
DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN KHUSUS GURU PNSD

No NRG Nama NIP TandaTangan Keterangan

1 142101101317 AGUS SETAWAN, S.Pd 198905292017081002
2 152101118214 SYIFAUSHUDUR, S.Pd 199009212017081002

RAWIA WAEL,S.Pd
NIP. 196603091991032009

Nomor :
Nama : Agus Setiawan, S.Pd

NRG : 142101101317
NIP : 198905292017081002
Tugas Mengajar : Guru Kelas III
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggung jawabkan dana Tunjangan Khusus Guru (TKG)
penerima TKG PNSD Tahun Anggaran 2019, maka Saya akan mengembalikan dana TKG PNSD ke
Kas Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

RAWIA WAEL,S.Pd AGUS SETIAWAN, S.Pd

NIP. 196603091991032009 NIP. 198905292017081002

Nomor :
Nama : Syifaushudur, S.Pd

NRG : 153101118214
NIP : 199009212017081002
Tugas Mengajar : Guru Kelas V
Alamat : Wapsalit
HP : -
Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggung jawabkan dana Tunjangan Khusus Guru (TKG)
penerima TKG PNSD Tahun Anggaran 2019, maka Saya akan mengembalikan dana TKG PNSD ke
Kas Negara dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

RAWIA WAEL,S.Pd SYIFAUSHUDUR,S.Pd

NIP. 196603091991032009 NIP. 199009212017081002

FORMAT SPTJ - 2019 sdn9lg TW 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT SPTJ - 2019 sdn9lg TW 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : Rawia Wael, S.Pd

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;

Wapsalit, 15 Januari 2020

LA IGU, S.Pd RAWIA WAEL,S.Pd

1 142101101317 AGUS SETAWAN, S.Pd 198905292017081002 ü ü ü - - - 3 bulan

Menyetujui, Wapsalit, 15 Januari 2020

LA IGU, S.Pd RAWIA WAEL,S.Pd

Alasan Tidak Layak Bayar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RAWIA WAEL, S.Pd

Wapsalit, 15 Januari 2020

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

No NRG Nama NIP TandaTangan Keterangan

Wapsalit, 15 Januari 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Agus Setiawan, S.Pd

Mengetahui, Wapsalit, 15 Januari 2020

RAWIA WAEL,S.Pd AGUS SETIAWAN, S.Pd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Syifaushudur, S.Pd

Mengetahui, Wapsalit, 15 Januari 2020

RAWIA WAEL,S.Pd SYIFAUSHUDUR,S.Pd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : Rawia Wael, S.Pd

4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;

Wapsalit, 15 Januari 2020

LA IGU, S.Pd RAWIA WAEL,S.Pd

1 142101101317 AGUS SETAWAN, S.Pd 198905292017081002 ü ü ü - - - 3 bulan

Menyetujui, Wapsalit, 15 Januari 2020

LA IGU, S.Pd RAWIA WAEL,S.Pd

Alasan Tidak Layak Bayar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RAWIA WAEL, S.Pd

Wapsalit, 15 Januari 2020

DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN KHUSUS GURU PNSD

No NRG Nama NIP TandaTangan Keterangan

Wapsalit, 15 Januari 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Agus Setiawan, S.Pd

Mengetahui, Wapsalit, 15 Januari 2020

RAWIA WAEL,S.Pd AGUS SETIAWAN, S.Pd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Syifaushudur, S.Pd

Mengetahui, Wapsalit, 15 Januari 2020

RAWIA WAEL,S.Pd SYIFAUSHUDUR,S.Pd

Anda mungkin juga menyukai