PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

Pringsewu, 10 Agustus 2016

Kepada
No : Yth. PPK Pengadaan Barang/Jasa Lainnya
Lamp. :- Dinas Kesehatan Pringsewu
Perihal : Pengajuan Pengadaan Di
ATK ( Alat Tulis Kantor ) PRINGSEWU

Sehubungan dengan peningkatan sarana dan prasarana dalam pelayanan

kesehatan di UPT Puskesmas Pringsewu maka dengan ini kami akan
mengajukan Pengadaan ATK ( Alat Tulis Kantor ) , dengan rincian sebagai
berikut :

No. Item yang diperlukan Volume Satuan

1. Kertas HVS 25 Rim

2. Buku Folio 15 Buah

3. Map Owner 60 Buah

4. Balpoint 5 Lusin

5. Isi Straples 2 Bok

6. Map Kertas 2 Pak

Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Pringsewu

dr. Hadi Mochtarom

NIP. 19770630 200604 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

Pringsewu, 15 Agustus 2016

Kepada
No : Yth. Pimpinan WDW
Lamp. :-
Perihal : Permintaan Harga Di
PRINGSEWU

Sehubungan dengan peningkatan sarana dan prasarana dalam pelayanan

kesehatan di UPT Puskesmas Pringsewu maka dengan ini kami akan
mengajukan Pengadaan ATK dalam menunjang Program Puskesmas
Pringsewu. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan saudara
agar kiranya dapat memberikan Daftar Harga sesuai dengan rincian sebagai
berikut :
Harga Satuan
No. Item yang diperlukan Volume Satuan Jumlah
630,0
1. Kertas HVS 25 Rim
00
70,0
2. Buku Folio 15 Buah
00
630,0
3. Map Owner 60 Buah
00
70,0
4. Balpoint 5 Lusin
00
630,0
5. Isi Straples 2 Bok
00
70,0
6. Map Kertas 2 Pak
00
Jumlah

Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
PPK Puskesmas Pringsewu Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2016

Muhammad Subagja, SKM

NIP. 19670430 198710 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

Pringsewu, 15 Agustus 2016

Kepada
No : Yth. Pimpinan Stationary
Lamp. :-
Perihal : Permintaan Harga Di
PRINGSEWU

Sehubungan dengan peningkatan sarana dan prasarana dalam pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Pringsewu maka dengan ini kami akan mengajukan Pengadaan ATK . Berkenaan
dengan hal tersebut, kami mohon bantuan saudara agar kiranya dapat memberikan Daftar
Harga sesuai dengan rincian sebagai berikut :
Harga Satuan
No. Item yang diperlukan Volume Satuan Jumlah
630,0
1. Kertas HVS 25 Rim
00
70,0
2. Buku Folio 15 Buah
00
630,0
3. Map Owner 60 Buah
00
70,0
4. Balpoint 5 Lusin
00
630,0
5. Isi Straples 2 Bok
00
70,0
6. Map Kertas 2 Pak
00
Jumlah

Demikianlah atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
PPK Puskesmas Pringsewu Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2016

Muhammad Subagja, SKM

NIP. 19670430 198710 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ /33/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Subagja, SKM

NIP : 19670430 198710 1 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : PPK UPT Puskesmas Pringsewu
Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1 Nuryani, M.Kes 19761019 200501 2 006 Pejabat Pengadaan

Untuk melaksanakan proses pengadaan dalam Pengadaan ATK ( Alat Tulis Kantor ) UPT
Puskesmas Pringsewu yang bersumber dari dana Bantuan Operasional Puskesmas Tahun
2016.

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung
jawab.

Pringsewu, 18 Agustus 2016

Mengetahui
PPK Puskesmas Pringsewu Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2016

Muhammad Subagja, SKM

NIP. 19670430 198710 1 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

Pringsewu, 19 Agustus 2016

Kepada
Nomor : Yth. Pimpinan Fotokopy WDW
Lampiran : -
Perihal : Pemesanan ATK Di-
( Alat Tulis Kantor ) PRINGSEWU

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya :

Program : Peningkatan sarana dan prasarana Aparatur
Kegiatan : Pengadaan Alat Tulis kantor
Pekerjaan : Pemesanan ATK dalam menunjang Program Puskesmas
Pringsewu
Lokasi : UPT Puskesmas Pringsewu
Total Anggaran : Rp. 2.385.000,- (Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh
Lima Ribu Rupiah)
Sumber Dana : BOK Tahun Anggaran 2016

Dengan ini kami melakukan pemesanan barang – barang sebagai berikut:

NO NAMA SATUA
VOLUME Harga Satuan Jumlah
. /SPESIFIKASI N
1. Kertas HVS 25 Rim Rp. 35.000 Rp. 875.000
Buah
2. Buku Folio 15 Rp. 15000 Rp. 225.000

3. Map Owner 60 Buah Rp. 18.000 Rp. 1.080.000

Lusin
4. Balpoin 5 Rp. 15.000 Rp. 75.000

5. Isi Straples 2 Bok Rp. 15.000 Rp. 30.000

Pak
6. Map Kertas 2 Rp. 50.000 Rp. 100.000

Jumlah Rp. 2.385.000

Demikian pemesanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang baik di
ucapkan terimakasih.
Pejabat Pengadaan
UPT Puskesmas Pringsewu
Kabupaten Pringsewu

Nuryani, M.Kes
NIP. 19761019 200501
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/23455678/33/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Subagja, SKM
NIP : 19670430 198710 1 001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : PPK UPT Puskesmas Pringsewu
Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

Nama : drg. Dini Oktaviani
NIP : 19781010 200701 2 022
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Pejabat Penerima UPT Puskesmas Pringsewu Kab. Pringsewu

untuk melaksanakan Penerimaan dan Pemeriksaan terhadap Pengadaan ATK ( Alat Tulis
Kantor ) di UPT Puskesmas Pringsewu yang bersumber dari Dana BOK Tahun 2016, pada :
Hari/Tanggal : Senin 22 Agustus 2016
Tempat : UPT Puskesmas Pringsewu Kab Pringsewu

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung
jawab.

Mengetahui
PPK Puskesmas Pringsewu Kab Pringsewu
Tahun Anggaran 2016

Muhammad Subagja, SKM

NIP. 19670430 198710 1 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 440/ /33/2016

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Ny. Rita
Jabatan : Pimpinan WDW
Alamat : Jalan Kesehatan Kecamatan Pringsewu
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I

2. Nama : drg. Dini Oktaviani

NIP : 19781010 200701 2 022
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Pejabat Penerima UPT Puskesmas Pringsewu Kab. Pringsewu
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II

Dengan ini Pihak I dengan sebenar-benarnya telah menyerahkan Pengadaan ATK ( Alat Tulis
Kantor ) dalam menunjang Program Puskesmas Pringsewu kepada PIHAK II dalam kondisi
baik dan cukup berupa :

NO. NAMA /SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KONDISI KET.

1. Kertas HVS 25 Rim Baik Cukup
Buah
2. Buku Folio 15 Baik Cukup

3. Map Owner 60 Buah Baik Cukup

Lusin
4. Balpoin 5 Baik Cukup

5. Isi Straples 2 Bok Baik Cukup

Pak
6. Map Kertas 2 Baik Cukup

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan kekuatan Hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II PIHAK I
Pejabat Penerima Yang Menyerahkan
UPTPuskesmas Pringsewu

drg. Dini Oktaviani

NIP. 19781010 200701 2 022 Pimpinan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRINGSEWU
Alamat : Jl. Johar II Pringsewu Timur Telp (0729) 24410

Nomor : 440/ /33/2016

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : drg. Dini Oktaviani

Jabatan : Pejabat Penerima UPT Puskesmas Pringsewu Kab. Pringsewu
Alamat : Jl. Johar II Pringombo, Pringsewu Timur Kab. Pringsewu.
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK I

2. Nama : Mugi Rahayu

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang Puskesmas Pringsewu Kab Pringsewu
Alamat : Jl. Johar II Pringombo, Pringsewu Timur Kab. Pringsewu.
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK II

Dengan ini Pihak I dengan sebenar-benarnya telah menyerahkan Pengadaan ATK ( Alat Tulis
Kantor ) dalam menunjang Program Puskesmas Pringsewu kepada PIHAK II dalam kondisi
baik dan cukup berupa :

NO. NAMA /SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KONDISI KET.

1. Kertas HVS 25 Rim Baik Cukup
Buah
2. Buku Folio 15 Baik Cukup

3. Map Owner 60 Buah Baik Cukup

Lusin
4. Balpoin 5 Baik Cukup

5. Isi Straples 2 Bok Baik Cukup

Pak
6. Map Kertas 2 Baik Cukup

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan kekuatan Hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK II PIHAK I
Yang Menerima Pejabat Penerima
Bendahara Inventaris Barang UPTPuskesmas Pringsewu

Mugi Rahayu drg. Dini Oktaviani

NIP. 19640903 198603 2 01119781010 200701 2 022