PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALSARI
Jalan Kyai Syafa’at Tegalrejo, Tegalsari - Banyuwangi
Telepon. (0333) 5823007 email: pkmtegalsari@gmail.com Kode pos 68491

JADWAL PEMELIHARAAN IPAL

PUSKESMAS TEGALSARI TAHUN 2019

NO Pemeliharaan
DESEMBER KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Panel Listrik √ √ √ √ 1x/minggu
2 Panel Tandon √ √ √ √ 1x/minggu
3 Pompa Celup √ √ √ √ 1x/minggu
4 Sanyo √ √ √ √ 1x/minggu
5 Low Noise Air Pump √ √ √ √ 1x/minggu
6 Bak Penampung √ √ √ √ 1x/minggu
7 Bak Invro √ √ √ √ 1x/minggu
8 Filter √ √ √ √ 1x/minggu
9 Bak Indikator √ √ √ √ 1x/minggu

Penanggung Jawab Program Kesling

PKM Tegalsari

Ema Diana Rahmawati, S.KM.

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALSARI
Jalan Kyai Syafa’at Tegalrejo, Tegalsari - Banyuwangi
Telepon. (0333) 5823007 email: pkmtegalsari@gmail.com Kode pos 68491

CHECKLIST PEMELIHARAAN IPAL

PUSKESMAS TEGALSARI TAHUN 2019

NO Pemeliharaan
OKTOBER KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Panel Listrik 1x/minggu
2 Panel Tandon 1x/minggu
3 Pompa Celup 1x/minggu
4 Sanyo 1x/minggu
5 Low Noise Air Pump 1x/minggu
6 Bak Penampung 1x/minggu
7 Bak Invro 1x/minggu
8 Filter 1x/minggu
9 Bak Indikator 1x/minggu
MONITORING

Penanggung Jawab Program Kesling Pelaksana Kegiatan

PKM Tegalsari

Ema Diana Rahmawati, S.KM. Mulyono

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALSARI
Jalan Kyai Syafa’at Tegalrejo, Tegalsari - Banyuwangi
Telepon. (0333) 5823007 email: pkmtegalsari@gmail.com Kode pos 68491

MONITORING PEMELIHARAAN IPAL

BULAN ............................. TAHUN 2019

TGL HASIL
NO. PEMELIHARAAN RENCANA TINDAK LANJUT BUKTI TINDAK LANJUT EVALUASI
MONITORING MONITORING
Memastikan panel listrik
1
dalam keadaan "ON"
Memastikan pompa tandon
2 memancarkan air menuju
bak penampung
Memastikan pompa celup
3
bekerja
Memastikan sanyo dalam
4
keadaan hidup
Memastikan low noise air
5
pump hidup
Memastikan pompa dalam
6 dalam bak penampung
bekerja
Memastikan air dalam
7
tabung tidak luber
Memastikan filter tidak ada
8
sumbatan
Memastikan bak indikator
9
dalam keadaan bersih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tegalsari Penanggung Jawab Monitoring
dr. Hj. ROHMAH EL YUNUSIYAH EMA DIANA RAHMAWATI, S.KM.
NIP. 19700922 200801 2 016