FM-MFK-05/-/01

PERMOHONAN PENGAJUAN DOSEN PEMBIMBING PROPOSAL /

TESIS

Nama : Dwi Ayu Fani Novitasari

Nrp : 114118507
Program Studi : Magister Ilmu Farmasi
Alamat : Jl. Pogot 10/110 Surabaya
No. Telp./HP : 085645268108

Topik :
HUBUNGAN KOLABORASI INTERPROFESIONAL DALAM PELAKSANAAN
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM DAN KUALITAS LAYANAN YANG
DIHASILKAN DI RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK GROUP

Berhubung telah memenuhi persyaratan untuk menulis Proposal/Tugas Akhir (Tesis), maka
saya mengajukan usulan dosen pembimbing sebagai berikut:

Nama Pembimbing (1) : Dr. Rika Yulia S.Si., Sp.FRS., Apt.

NPK : 201037
Nama Pembimbing (2) : Fauna Herawati S.Si., M.Farm-Klin., Apt
NPK : 201020
Nama Pembimbing (3) : ………………………………………………………….. (jika diperlukan)
NPK : ………………………………

Surabaya, 15 Maret 2021

Mahasiswa yang mengajukan

……………………………..
Nama terang

Catatan:
1. Harap dilampiri Bukti pembayaran UPP semester akhir (print via my.ubaya.ac.id)
2. Harap dilampiri Transkrip Akademik (print via my.ubaya.ac.id)
 FM-MFK-05/-/01

DISETUJUI OLEH,

Pembimbing (1),
Kaprodi Magister Ilmu Farmasi Pembimbing (2), Pembimbing (3),

Dr. Adji Prayitno Setiadi, M.S., Apt. Dr. Rika Yulia S.Si., Fauna Herawati S.Si., …………………………
Sp.FRS., Apt. M.Farm-Klin., Apt …

Catatan:
1. Harap dilampiri Bukti pembayaran UPP semester akhir (print via my.ubaya.ac.id)
2. Harap dilampiri Transkrip Akademik (print via my.ubaya.ac.id)