Fakultas Kesehatan Masyarakat

UNIVERSITAS Kampus Baru UI Depok 16424, Telp. (021)7864975 Fax. (021) 7863472

INDONESIA
Veritas, Probitas, Justitia Est. 1849

Formulir Persetujuan Turun Lapangan

Kepada Yth.

Wakil Dekan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Di

FKM UI

Saya menerangkan bahwa mahasiswa bimbingan :

Nama :Sulaiman Martawinata No.HP.082175404532

NPM : 2206118404

Program Studi / Jenjang : Ilmu Kesehatan Masyarakat/S2

Peminatan : Ekonomi Kesehatan

Telah mendapatkan surat lulus etik (Wajib: Lampirkan)
tanggal : 26 April 2024 No. Surat : Ket- 189/UN2.F10.D11/PPM.00.02/2024

Telah diizinkan untuk pengambilan/pengumpulan data untuk penulisan Tesis. Atas perhatian dan kerjasama saudara, saya ucapkan
terima kasih.
Depok, Mei 2024
Mahasiswa Pembimbing

(Sulaiman Martawinata) (Prastuti Soewondo, S.E., M.P.H., Ph.D.)

► Perihal surat : (disertakan dengan judul/tema penelitian)

Permohonan Permintaan Data Untuk Penelitian Tesis “Analisis Ketersedian Obat Program Rujuk Balik (PRB) Kasus Hipertensi Di FKTP Kota
Palembang Tahun 2023
► Data yang dibutuhkan :
Wawancara dan FGD mengenai
Input :
1. SDM/Ketenagaan yang mengadakan Obat PRB
2. Anggaran untuk Obat PRB
3. Bahan/ Perlengkapan pelayanan Obat PRB
4. Prosedur Obat PRB
5. Peralatan pemeliharaan Pelayanan Obat PRB
Proses :
1. Perencanaan Obat PRB
2. Pengadaan Obat PRB
3. Penyimpanan dan Distribusi Obat PRB
4. Penggunaan Obat PRB
5. Monitoring dan Evaluasi Obat PRB
Output :
Ketersediaan obat PRB
Lembar Tilik (Observasi) berupa Laporan:
1. Jumlah SDM kefarmasian
2. Laporan Anggaran kefarmasian
3. Alur Pelayanan pasien PRB
5. Daftar inventaris Ruang Farmasi
6. Laporan pengadaan obat (RKO)
7. Laporan ketersediaan obat PRB
► Ditujukan : Sesuai Lampiran
► Tembusan :
- Corporate University BPJS Kesehatan
- Kantor Cabang Palembang BPJS Kesehatan
- Dinas Kesehatan Kota Palembang
Lampiran:
Lokasi penelitian terdiri dari 3 tempat yang berbeda, yaitu:
1. Apotek Kimia Farma Symphoni berada di Kota Palembang tepatnya di Jl. MP.
Mangkunegara No.14/15, 8 Ilir, Kec. Ilir Tim. II, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30114
2. Apotek Sehat Bersama bertempat di Jl. Jend. Sudirman No.2937b, 20 Ilir D. III, Kec.
Ilir Tim. I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
3. Puskesmas Dempo berada di Jl. Kolonel Atmo No.861, 17 Ilir, Kec. Ilir Tim. I, Kota
Palembang, Sumatera Selatan 30125

Daftar informan yang terpilih dalam wawancara:

➢ Apotek Kimia Farma Symphoni dan Sehat Bersama:
1. Pimpinan Apotek
2. Bendahara
3. Apoteker
4. Tenaga Medis Apotek
➢ Puskesmas:
1. Kepala Puskesmas Dempo
2. Kesubag Tata Usaha
a. Staf Sistem Informasi
b. Staf Kepegawaian
c. Staf Rumah Tangga
d. Staf Keuangan
3. Penanggung Jawab Unit Kesehatan Perorangan (UKP) dan Kefarmasian
a. Staf pelayanan kefarmasian
4. Penanggung Jawab Bangunan dan Prasarana serta Peralatan
5. Penanggung jawab Mutu
a. Staf manajemen resiko
➢ BPJS Kesehatan:
1. Kepala Bagian Mutu layanan fasiltas kesehatan dan kerjasama fasilitas kesehatan
2. Kepala Bagian Penjaminan manfaat dan utilisasi
3. Staf Mutu layanan fasiltas kesehatan dan kerjasama fasilitas kesehatan
4. Staf Penjaminan manfaat dan utilisasi
➢ Peserta PRB yang mengambil Obat PRB di tempat wawancara
 KOMISI ETIK RISET DAN PENGABDIAN KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA
THE RESEARCH AND COMMUNITY ENGAGEMENT ETHICAL COMMITTEE
FACULTY OF PUBLIC HEALTH UNIVERSITAS INDONESIA

SURAT KETERANGAN
ETHICAL APPROVAL
Nomor: Ket- 189/UN2.F10.D11/PPM.00.02/2024

Komisi Etik Riset dan Pengabdian Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia, menyatakan dengan ini bahwa penelitian dengan judul :
The Research and Community Engagement Ethical Committee of Faculty of Public Health Universitas
Indonesia states hereby that the following proposal:

“Analisis Ketersedian Obat Program Rujuk Balik (PRB) Kasus Hipertensi

Di FKTP Kota Palembang Tahun 2023"
" Analysis of Medication Availability for the Reverse Referral Program (PRB) for Hypertension Cases
At FKTP Palembang City in 2023"

Lokasi Penelitian : Apotek Kimia Farma Symfoni di Kota Palembang, Apotek Sehat
Location Bersama di Kota Palembang, dan Puskemas Dempo di Kota
Palembang

Waktu Penelitian : Maret sampai Mei 2024

Time schedule

Responden/Subyek : Tim di Apotek Kimia Farma Symphoni dan Sehat Bersama

Penelitian (Pimpinan Apotek, Bendahara, Apoteker, Tenaga Medis Apotek).
Respondent/Research Tim di Puskesmas Dempo (Kepala Puskesmas Dempo, Kesubag
Subject
Tata Usaha yang membawahi (Staf Sistem Informasi, Staf
Kepegawaian, Staf Rumah Tangga, dan Staf Keuangan),
Penanggung Jawab Unit Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Kefarmasian dan Staf Pelayanan Kefarmasian, Penanggung
Jawab Bangunan dan Prasarana serta Peralatan, serta
Penanggung Jawab Mutu dan Staf Manajemen resiko)

Peneliti Utama : Sulaiman Martawinata

Principal Investigator Mahasiswa Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
NPM: 2206118404

Telah melalui prosedur kaji etik dan dinyatakan layak untuk dilaksanakan
Has proceeded the ethical assessment procedure and been approved for the implementation

Demikianlah surat keterangan lolos kaji etik ini dibuat untuk diketahui dan dimaklumi oleh yang
berkepentingan dan berlaku sejak tanggal 26 April 2024 sampai dengan 26 April 2025
This ethical approval is issued to be used appropriately and understood by all stakeholders and valid from
26 April 2024 until 20 April 2025

26 April 2024
Chairman,

Prof. Dr. dr. Ratna Djuwita, MPH

NUP102003013