SKILL LAB
TA : 2019/2020
SEMESTER I
KOMUNIKASI
&
PEMERIKSAAN FISIK DASAR
i
BUKU PANDUAN SKILL LAB
SEMESTER I
KOMUNIKASI DAN PEMERIKSAAN FISIK DASAR
Penerbitan ini dilindungi oleh Undang-undang Hak Cipta dan harus ada izin
oleh penerbit sebelum memperbanyak, disimpan,
atau disebarluaskan dalam bentuk elektronik, fotocopy
dan rekaman atau bentuk lainnya.
ii
EDITOR
iii
PENANGGUNG JAWAB SKILL
iv
KATA PENGANTAR
Buku panduan Skills Lab Semester I ini merupakan revisi dan adaptasi
dari buku panduan sebelumnya, sebagai implementasi revisi kurikulum TA
2013/2014. Buku panduan ini berisikan materi keterampilan yang akan dilatihkan
pada Laboratorium Keterampilan Medik. Materi keterampilannya terdiri dari
keterampilan komunikasi interpersonal, keterampilan penggunaan mikroskop,
keterampilan pemeriksaan fisik dasar, keterampilan pemeriksaan tanda vital,
keterampilan vena punksi dan hemostasis sederhana, keterampilan scrub up,
gloving dan teknik aseptic dan lain-lain. Materi keterampilan yang dilatihkan pada
buku panduan ini diharapkan dapat menjadi pondasi dasar mahasiswa dalam
memahami dan menguasai keterampilan medik lanjutan. Kami berharap buku ini
akan bermanfaat bagi mahasiswa dan juga instruktur yang terlibat dalam latihan
keterampilan medik ini.
v
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul.................................................................................................. i
Halaman Cetak ................................................................................ ................ ii
Editor ................................................................................................................ iii
Penanggung Jawab Skill .................................................................................. v
Kata Pengantar ................................................................................................. vi
Daftar Isi........................................................................................................... vii
I. Keterampilan Komunikasi Interpersonal .................................................. 1
II. Keterampilan Pemakaian Mikroskop ........................................................ 10
III. Keterampilan Pemeriksaan Fisik Dasar .................................................... 19
IV. Keterampilan Pemeriksaan Tanda Vital (Vital Sign) ................................ 26
V. Keterampilan Punksi Vena dan Hemostasis Sederhana............................ 34
VI. Keterampilan Hand Hygiene..................................................................... 48
VII. Scrub Up and Gloving Technique ............................................................. 56
VIII.Teknik Aseptik ......................................................................................... 66
IX. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Jantung .............................................. 73
X. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Sistem Respirasi ................................ 94
XI. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Abdomen dan Pemeriksaan
Fisik Anorektal .......................................................................................... 127
XII. Anamnesis Kelainan Endokrin dan Pemeriksaan Fisik Kelenjar di Leher 150
vi
I. KETERAMPILAN
KOMUNIKASI INTERPERSONAL
Tujuan Belajar
Pada akhir dari latihan keterampilan, mahasiswa harus mampu:
1. Mengetahui pentingnya mendengar
2. Mampu menerangkan dan membedakan antara :
- Mendengar aktif dan pasif
- Mendengar secara emphatik dan objektif
- Mendengarkan secara dangkal dan dalam
- Umpan balik
3. Mengetahui fungsi mendengar aktif
4. Memperlihatkan gambaran empati
5. Mengetahui gambaran hubungan interpersonal
Prior Knowledge
Sebelum mempelajari keterampilan ini, mahasiswa harus menguasai dasar-dasar
komunikasi.
Pendahuluan
Manusia merupakan makhluk sosial, karena itu kehidupan manusia selalu
ditandai dengan pergaulan antar manusia. Manusia yang saling bergaul, ada yang
saling membagi informasi dan ada pula yang membagi gagasan dan sikap.
Pergaulan manusia merupakan salah satu bentuk peristiwa komunikasi dalam
masyarakat. Menurut Theodorson (1969), komunikasi adalah proses pengalihan
informasi dari seseorang atau sekelompok orang dengan menggunakan simbol-
simbol tertentu kepada satu orang atau sekelompok lain.
Komunikasi antarpribadi merupakan pengiriman pesan dari seseorang dan
diterima oleh orang lain dengan efek dan umpan balik langsung. Jadi komunikasi
antarpribadi adalah komunikasi antara seorang komunikator dengan komunikan.
Menurut De Vito, komunikasi antarpribadi mengandung lima ciri sebagai berikut:
1. Keterbukaan
2. Empati
3. Dukungan
4. Perasaan positif
5. Kesamaan.
1
atau dipraktekkan sepanjang kariernya akan menjadi kunci untuk memudahkan
hubungan dokter-pasien. Keterampilan komunikasi merupakan keterampilan yang
sangat penting dimiliki oleh dokter yang dalam tugasnya mengumpulkan
informasi dari seseorang atau sekelompok orang. Dengan komunikasi yang cepat,
sederhana dan efektif, akan diperoleh informasi yang akurat.
Mendengar
Mendengarkan merupakan proses aktif menerima rangsangan (stimulus).
Mendengarkan tidak terjadi begitu saja, kita harus melakukannya. Mendengarkan
adalah keterampilan yang penting dalam segala bentuk komunikasi antarmanusia.
Jenis-jenis mendengarkan
Ada 3 jenis mendengarkan :
1. Mendengarkan untuk kesenangan
Kita mendengarkan musik, siaran olahraga, atau pertunjukan televisi pada
dasarnya untuk kesenangan. Kegiatan mendengarkan relatif pasif.
2. Mendengarkan untuk informasi
Mendengarkan untuk mendapatkan informasi sedemikian rupa sehingga bisa
memperoleh keterampilan baru atau melakukan sesuatu secara lebih efektif
atau mendengarkan untuk informasi tertentu sehingga dapat melakukan
evaluasi dan komentar.
3. Mendengarkan untuk membantu
Bila kita mendengarkan seseorang mengeluh, membicarakan suatu masalah
atau berusaha mengambil keputusan, seringkali mendengarkan untuk
membantu. Bantuan bisa sekedar menjadi pendengar yang memberi perhatian
dan mendukung atau dapat bersifat langsung, misalnya memberi saran dan
nasihat.
2
Beberapa pedoman untuk mendengarkan secara partisipatif dan pasif :
- Berusahalah mendengarkan.
- Lawanlah sumber-sumber gangguan sedapat mungkin.
- Jangan melamun.
- Gunakan waktu senggang untuk meringkas pemikiran pembicara,
menyusun pertanyaan, menarik hubungan antara yang telah didengar dan
diketahui.
- Asumsikan apa yang dikatakan pembicara bermanfaat.
3
- Dengarkan baik pesan yang menyangkut isi maupun hubungan.
- Perhatikan secara khusus pernyataan yang mengacu-balik kepada
pembicara.
- Kaitkan hal-hal spesifik dengan tema umum yang dikemukakan
pembicara.
- Jangan mengabaikan makna harfiah dari pesan antar-pribadi dalam usaha
mengungkapkan makna yang lebih tersembunyi.
Mendengar aktif
Mendengar aktif bukanlah proses yang sekedar mengecek pemahaman kata-kata si
pembicara, tetapi lebih merupakan upaya memahami pesan keseluruhan
pembicara.
1. Fungsi mendengarkan aktif
- Memungkinkan pendengar mengecek pemahamannya terhadap yang
dikatakan pembicara atau yang dimaksud pembicara.
- Pendengar mengutarakan akseptansinya terhadap perasaan pembicara.
- Merangsang pembicara menggali perasaan dan pemikirannya.
Umpan balik
Umpan balik adalah pesan yang kita kirim-balik kepada pembicara menyangkut
reaksi kita terhadap apa yang telah disampaikan. Dalam menyampaikan umpan
balik, kita mengatakan kepada pembicara apa dampak perkataannya terhadap diri
kita. Berdasarkan umpan balik ini, pembicara dapat menyesuaikan, memodifikasi,
memperkuat atau mengubah isi atau bentuk perasaannya.
4
4. Kejelasan
Umpan balik harus merupakan refleksi yang jelas mengenai pesan, bukan
refleksi dari perasaan atau prasangka pribadi.
KERANGKA KEGIATAN
Kemampuan komunikasi interpersonal dokter-pasien merupakan kemampuan
dasar yang akan mampu membantu membina hubungan yang efektif. Satu hal
mendasar dari komunikasi yang efektif adalah bahwa komunikasi memerlukan
perencanaan dan tujuan yang hendak dicapai. Setelah tujuan dimiliki, perhatian
selanjutnya adalah pada keterampilan apa yang dilakukan untuk mencapai tujuan
dimaksud.
5
pendekatan nonverbal seperti, berjabat tangan, kontak mata dan
tersenyum serta kata-kata sapaan yang pantas :
‘Assalamualaikum, Saya dr. Nirwana. Silahkan masuk dan duduk’
- Jelaskan peran anda
Dokter dapat mencegah rasa bingung pasien dengan menjelaskan
dengan baik perannya.
’Assalamualaikum, saya dr. Husni. Boleh saya duduk disini? Saya
seorang dokter THT yang bekerja di rumah sakit ini. Keluarga anda
menyuruh saya untuk bertemu dengan anda.’
- Dapatkan nama pasien
Dianjurkan untuk memeriksa nama yang jelas dan pengucapannya dan
nama pasien sesuai dengan yang tertera di daftar.
’Assalamualaikum, saya dr. Tilaili. Saya salah seorang dokter di klinik
kesehatan Unsyiah. Silahkan duduk. Boleh saya periksa sebentar-
apakah ini bapak Ibrahim? (berhenti sebentar) Saya tidak tahu apakah
kita sudah pernah bertemu sebelumnya; bapak lebih suka saya panggil
apa?
- Tunjukkan perhatian dan respek; timbulkan rasa nyaman pada pasien
Tunjukkan perhatian dan rasa hormat pada pasien melalui sikap verbal
dan non verbal yang akan menjadi penting dalam mengembangkan
hubungan dokter-pasien yang produktif.
6
Pilihlah teman, Mahasiswa A sebagai pasien dan Mahasiswa B sebagai dokter.
Tugas dokter adalah menyelidiki masalah penyakit pasien. Mahasiswa lainnya
berperan sebagai pengamat dan menggunakan check list untuk menilai
kemampuan empati dokter (kemampuan merasakan menjawab secara tepat
dalam upaya menyokong apa yang pasien butuhkan).
7
REFERENSI
8
Checklist : Komunikasi Interpersonal : Kemampuan Berempati
No Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
A. Membina Hubungan Baik
1. Menyambut dan menyapa pasien dengan santun
- Berdiri
- Menjawab salam
- Mempersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi tujuan pasien
3. Membina situasi yang nyaman bagi pasien
4. Mendorong pasien untuk bercerita, memfasilitasi untuk
kelanjutan dan tidak menyela
B. Menunjukkan Sikap Profesional
1. Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata,
ekspresi wajah dan bahasa tubuh dengan mendengarkan
penuh perhatian
2. Menunjukkan penampilan yang baik (tindakan verbal dan
non-verbal) dan percaya diri
3. Menguasai keadaan dan menanggapi, perasaan lawan
bicara secara professional (tidak larut dalam kondisi emosi
pasien)
4. Tidak berprasangka
C Keterampilan Interpersonal : Kemampuan Berempati
1. Menafsirkan kata-kata pasien secara wajar
2. Mendengarkan dan menanggapi keluhan pasien dengan
baik
3. Mengajukan pertanyaan pada saat yang tepat
4. Memperhatikan emosi, memberi waktu dan menyelidi
pasien secara tidak lisan
5. Merespon pasien jika dibutuhkan, serta memberikan
bantuan dengan menjawab pertanyaan, memberi
penjelasan, dukungan seperlunya.
Keterangan :
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : skor total / 30 x 100% = %
Observer
9
II. KETERAMPILAN
PEMAKAIAN MIKROSKOP
Drs. Zulfitri, M.Biomed
Bagian Biologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
I. Pendahuluan
Mikroskop merupakan suatu alat bantu yang memungkinkan kita dapat
mengamati obyek yang berukuran sangat kecil, ketika kemampuan mata telajang
manusia normal tidak mampu lagi mengamatinya. Perkembangan mikroskop
sejak abad ke 17 sampai sekarang begitu pesat, dengan kemampuan yang begitu
menakjubkan, sehingga manusia dapat melihat begitu jauh ke dalam sel. Fungsi
setiap mikroskop ialah memberi pembesaran sedemikian rupa, sehingga setiap
pemeriksa dapat melihat benda yang dibesarkan dengan jelas. Pembesaran yang
dibutuhkan tergantung dari ukuran dan macam objek yang akan diperiksa. Benda
dikatakan terlihat jelas bila bagian-bagian benda itu dapat dikenali dengan baik.
Untuk melihat benda dengan jelas dibutuhkan intensitas cahaya yang cukup.
10
daerah dekat lensa obyektif terdapat lampu yang dihubungkan dengan
transformator. Pengatur fokus obyek terletak disamping tangkai mikroskop,
sedangkan pengatur perbesaran terletak diatas pengatur fokus.
11
yang berfungsi untuk menerangi benda yang akan di amati atau untuk
jelasnya sinar dari sumbernya yaitu cermin (sinar dari cermin berasal dari
sinar lampu atau sinar matahari).
6. Skrup penggerak benda / Preparat, berfungsi untuk menggerakkan
benda/ preparat yang akan dilihat kearah kiri, kanan, muka, dan belakang
agar benda tersebut tepat ditengah-tengah lubang meja benda dibawah
lensa objektif. Dengan demikian akan lebih mudah mencari bayangan
benda tersebut. Skrup ini terletak pada meja benda, jumlahnya ada 2 buah,
yang saling kerja sama dalan menjalankan fungsinya.
7. Penjepit gelas benda / preparat, penjepit ini terletak pada meja benda
dan ada 2 buah fungsinya untuk menjepit gelas benda / preparat yang akan
diamati agar tidak terjadi gerakan yang tidak diinginkan, kalau hal ini
terjadi maka bayangan benda atau preparat akan hilang atau bergeser ke
daerah lain, disamping itu pada skrup ini juga terdapat skala.
8. Teropong, bentuknya seperti buluh, bulat disebut juga buluh teropong,
pada bagian atas ada lensa okuler. Pemasangan lensa okuler dengan cara
memasukkan dengan sedikit ditekan tanpa diputar ke dalam buluh
teropong bagian atas, jadi tanpa skrup. Pada bagian bawah terdapat lensa
obyektif yang menghadap ke arah benda dan cara memasangnya dengan
meletakkan lensa tersebut pada bagian belakang revolver yang kemudian
diputar searah dengan jarum jam.
3. Buluh teropong, pada buluh teropong disamping adanya lensa okuler dan
obyektif akan dijumpai juga revolver, alat ini dapat diputar bebas (kekiri
dan kekanan) dan mempunyai arti untuk benda/preparat yang biasanya
12
diawali dengan perbesaran lemah dan dengan memutar revolver dapat
digantikan dengan pembesaran yang lebih kuat. Pada tabung okuler ada
pembagian skala dengan bilangan-bilangan yang menunjukkan panjang
dan jarak antara bagian teratas okuler dengan pangkal obyektif. Bila
bilangan berimpit dengan tepi atau buluh teropong akan mempengaruhi
jelas tidaknya bayangan yang diamati dan berkaitan dengan pemakaian
obyektif. Umumnya setiap mikroskop mempunyai jarak tertentu (panjang
tubus mekanis dan akan terlihat bayangan benda sangat jelas, misalnya:
mikroskop buatan pabrik Leitz = 170 mm, sedangkan mikroskop buatan
pabrik Zeiss 180 mm).
Alat penerangan
Alat ini terletak antara meja benda dengan kaki mikroskop yang
dihubungkan dengan suatu tangkai ke bagian tangkai. Alat penerang ini terdiri
dari beberapa bagian, yaitu:
1. Cermin, berbentuk lingkaran (bulat) dengan permukaan cekung dan
datar. Berfungsi untuk mengambil cahaya dari luar (sinar matahari)
atau sumber-sumber lain. Cermin dengan permukaan cekung berarti
pengambilan cahaya lebih banyak dibandingkan dengan cermin datar.
Jadi penentuan pemakaian jenis permukaan cermin sangat tergantung
dengan keadaan sumber cahaya dan keadaan sekeliling kita. Cermin
dapat digerakkan baik kesamping, kekiri, ke kanan, ke atas dan
kebawah. Hal ini berkaitan dengan arah sinar masuk.
2. Diafragma, mempunyai fungsi dalam pengaturan cahaya masuk.
Cahaya yang berlebihan akan berakibat terhadap bayangan benda yang
terlihat agak silau, begitu juga sebaliknya kalau cahaya masuk sangat
sedikit, maka akan berakibat pembentukan bayangan benda agak gelap
sehingga kurang terang. Oleh karena itu sesuaikan cahaya yang masuk
dengan menggunakan diafragma untuk memperoleh bayangan benda
yang optimal.
3. Filter, biasanya alat ini digunakan bila sumber cahaya dari lampu
listrik, hal ini untuk mengatasi agar cahaya masuk serasi dengan
penglihatan kita, pakailah filter biru.
4. Kondensor, berfungsi untuk mengatur cahaya atau memusatkan
cahaya untuk menerangi benda/ preparat yang akan diamati.
Kondensor dapat digerakkan keatas dan kebawah, Jika kondensor di
atas berarti cahaya banyak yang masuk, dan sebaliknya jika kondensor
di bawah maka cahaya sedikit yang masuk. Oleh karena itu usahakan
agar alat-alat penerang ini dapat bekerja dengan tepat sesuai kehendak
benda, yang berarti akan mendapat bayangan benda/ preparat baik,
jelas dan bersih.
13
Gambar 1. Diagram yang menunjukkan perjalanan cahaya pada mikroskop
14
1. Pasang lensa okuler dan lensa obyektif pada kedudukannya masing-
masing.
2. Putarlah revolver sehingga lensa obyektif dengan pembesaran yang lemah
tepat berada di bawah buluh teropong. Biasanya revolver akan terjebak
dalam penghambat di dalamnya.
3. Diafragma dibuka lebar-lebar.
4. Kondensor dinaikkan ke atas semaksimal mungkin untuk mendapatkan
sinar yang banyak (penerangan yang sempurna).
5. Kemudian tempelkan mata atau dekatkan mata pada lensa okuler dan lihat
kearah bawah (ke arah lubang meja benda). Maka kemungkinan terjadi
pandangan gelap, agak kabur atau silau. Dengan cara mengatur cara
cahaya masuk sedemikian rupa nantinya akan mendapatkan bidang
penglihatan yang putih bersih atau terang benderang. Mungkin juga
terlihat benda benda hitam seperti lidi (garis lurus). Benda ini digunakan
sebagai penunjuk benda yang akan diamati. Setelah pekerjaan ini selesai
barulah mencari bayangan benda preparat.
15
meja benda atau tepat dibawah lensa obyektif dan benda tersebut benar-
benar baik pada gelas benda. Lensa okuler dan lensa obyektif haruslah
benar-benar bersih.
6. Setelah melihat benda dengan pembesaran yang lemah, kemudian rubahlah
dengan pembesaran yang lebih kuat. Caranya putarlah revolver dengan
obyektif yang lebih kuat sampai terasa tertahan suatu jebakan. Lalu
amatilah lewat okuler apakah bayangan benda ada atau tidak atau jelas
atau tidak. Kemungkinan yang akan anda temui adalah bayangan benda
tinggal sebagian pandangan mikroskop, jika demikian maka dengan
menggunakan skrup atau kedua jempol, geserlah perlahan-lahan kearah
tengah pandangan mikroskop. Kemungkinan lain adalah bayangan benda
kabur atau tidak jelas, maka putarlah skrup halus untuk lebih fokus
(dilarang mengunakan skrup besar). Maka akan didapatkan bayangan
benda yang lebih besar dan jelas.
7. Jika telah mendapatkan bayangan benda dengan jelas, baik pada perbesaran
lemah atau kuat, gambarkan bayangan benda-benda tersebut dengan
mencantumkan keterangan gambar serta jumlah perbesaran yang anda
gunakan. Bila menggunakan perbesaran bayangan 1000X, biasanya
diberikan minyak emersi pada gelas penutup.
8. Bila penggunaan mikroskop sudah selesai, maka haruslah dibersihkan dan
dilap agar tetap bersih dan tidak lembab supaya terhindar dari tumbuhnya
jamur terutama pada berbagai lensa.
Cara pembersihan mikroskop sebagai berikut:
Ambil kain halus dan bersihkan mikroskop dengan hati-hati sedangkan
lensa okuler, lensa obyektif serta lensa kondensor dibersihkan dengan
menggunakan kertas lensa (paper lens). Dilarang menggunakan kain kasar
atau kertas untuk membersihkan mikroskop, karena akan menimbulkan
goresan-goresan terutama pada lensa. Bila hal ini terjadi maka akan
mempengaruhi bayangan benda yang dihasilkan. Bila ada menggunakan
minyak imersi, maka perlu dicuci dengan menggunakan Xylol, dengan
cara meneteskan 1 tetes kecil xylol pada paper lens lalu diulaskan 1-3 kali
pada bagian yang terkena minyak imersi.
V. Untuk Diperhatikan !
1. Peganglah erat-erat lengan mikroskop dengan tangan kanan, sedang tangan kiri
digunakan untuk menyangga kaki mikroskop.
2. Meja preparat tetap horisontal untuk mencegah agar preparat tidak jatuh.
3. Bersihkan lensa dengan kertas lensa/tissue.
4. Pengamatan dengan menggunakan dua mata (kalau mikroskop dengan dua
lensa okuler).
5. Gunakan pembesaran lemah dulu, kemudian setelah obyek yang akan anda
amati ditemukan, gunakan pembesaran yang lebih besar.
6. Bersihkan semua kotoran yang ada pada mikroskop dengan menggunakan
kertas tissue.
16
REFERENSI
1. Tortora GJ, Funke BR, Case CL. Microbiology an Introduction. 9th ed.
Pearson Benjamin Cummings.San Fransisco. 2007. H: 56-67
17
VI. Check list Keterampilan Pemakaian Mikroskop
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI
Bobot 0 1 2
1. Menempatkan mikroskop pada meja dengan posisi 1
yang benar.
2 Menempatkan lensa objektif yang akan digunakan , 1
yang paling rendah seporos dengan lensa okuler,
sehingga berada tepat dibawah tubus
3 Membuka Diafragma dengan lebar 1
4. Mengatur posisi cermin yang sesuai 1
5 Mengambil preparat dan meletakkannya pada meja 1
benda, sambil menaikkan tubus 1/4 tinggi tubus
mikroskrup, untuk memudahkan menempatkan
preparat
6 Mengatur posisi preparat dengan menggerakkan skrup 1
meja benda, sehingga preparat tepat berada di tengah
lubang meja benda
7 Mengatur tubus, cermin, pembukaan diafragma dan 2
tinggi rendahnya kondensor yang sesuai, sehingga
bayangan benda terlihat jelas dan fokus
8 Mencari bayangan benda di awali dengan pembesaran 1
objektif yang paling rendah pada mikroskop yang
anda gunakan
9 Mengganti objektif terkecil kepada objektif yang lebih 2
besar secara bertahap sampai objektif 40X dan
mengulangi prosedur 7
10 Memperlihatkan sel yang dilihat pada bagian tengah 2
lapangan pandang mikroskop / menunjukkan sel yang
akan dilihat
11 Menyetel tubus dengan mikroskrup dan menyetel 2
posisi cermin
12 Menyetel pembukaan diafragma dan menyetel 2
kondensor dengan skrup kondensor
13 Menggambarkan hasil pengamatan bayangan benda 2
secara skematis pada kertas kerja yang tersedia
Keterangan:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak benar
2 = Dilakukan secara benar.
Persentase penguasaan keterampilan = skor total / 38 x 100% = ...............%
Observer
18
III. KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK DASAR
(Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi)
Tujuan belajar
1. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara yang seminimal mungkin
menimbulkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pada pasien.
2. Menemukan tanda-tanda fisik dan membuat rekam medis dengan jelas dan
benar.
Pendahuluan
Untuk menjadi seorang dokter yang baik harus dimulai dengan penguasaan
tehnik-tehnik pemeriksaan fisik yang baik dan benar. Melalui pemeriksaan fisik
yang baik seorang dokter akan memperoleh data atau informasi yang berharga
tentang pasiennya sehingga dapat menegakkan diagnosis yang benar dan pada
akhirnya menentukan terapi yang tepat untuk pasien tersebut.
Seorang dokter harus menguasai bagaimana cara melakukan pemeriksaan
fisik yang sistematis sehingga tidak ada yang terlewat selama pemeriksaan. Selain
itu seorang dokter juga harus melatih dan mengembangkan cara berpikir yang
sistematis dan analitis agar pemeriksaan fisik tersebut terarah dan berhasil.
Batasan :
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya
kelainan-kelainan dari suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara
melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi), dan mendengarkan
(auskultasi).
1. INSPEKSI
Inspeksi adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat. Dengan melihat
maka kita mendapatkan hasil pemeriksaaan dalam hal antara lain :
- Kesan umum penderita : apakah tampak kesakitan atau tidak, bagaimana
cara jalannya, dll.
- Warna-warna dari permukaan tubuh yang dapat dilihat seperti warna kulit,
warna sklera, pucat, sianosis dll.
- Bentuk : bentuk badan atau bagian badan tertentu.
- Ukuran : perbandingan antar bagian tubuh, atau ukuran tubuh seluruhnya.
- Gerakan : adanya gerakan normal atau abnormal dari dinding dada pada
waktu bernafas.
- Dalam melakukan pemeriksaan jasmani harus selalu posisi dokter/periksa
ada di sebelah kanan penderita / yang diperiksa (kecuali bagi dokter yang
kidal).
- Buatlah penerangan yang baik. Penerangan alam akan lebih baik daripada
lampu. Usahakan temperatur ruangan yang nyaman.
19
Gambar 1. Inspeksi
2. PALPASI
Palpasi adalah pemeriksaan dengan perabaan mempergunakan rasa
propioseptif ujung jari dan tangan. Dengan palpasi dapat terbentuk gambaran
dari berbagai aspek seperti :
- Permukaan: misalnya halus atau kasar, menonjol atau datar, keras atau
lunak, dll.
- Getaran-getaran atau denyutan: denyut nadi, pukulan jantung pada dinding
dada, dll.
- Keadaan alat di bawah permukaan: misalnya batas-batas hepar (hati),
adanya massa abnormal di tempat yang tidak seharusnya, dll.
20
3. PERKUSI
Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk permukaan badan dengan
perantaraan jari tangan. Tujuannya adalah untuk mengetahui keadaan organ-
organ di dalam tubuh. Tergantung dari isi jaringan yang ada di bawahnya,
maka akan timbul berbagi nada yang dibedakan menjadi lima kualitas dasar,
yaitu : pekak, redup, sonor, hipersonor, dan timpani.
- Nada suara pekak dihasilkan oleh massa padat, misalnya perkusi pada
paha.
- Nada suara redup dihasilkan oleh : suara perkusi dari hati.
- Nada suara sonor dihasilkan oleh : perkusi pada paru yang normal.
- Nada suara hipersonor dihasilkan oleh : paru yang emfisematous.
- Nada suara timpani dihasilkan oleh : perkusi pada pipi yang
dikembungkan atau gelembung udara pada lambung.
4. AUSKULTASI
Auskultasi adalah mendengarkan suara yang terdapat di dalam tubuh dengan
bantuan alat yang disebut stetoskop. Alat ini berfungsi sebagai saluran
pendengaran di luar tubuh untuk dapat meredam suara di sekitarnya. Dari
pemeriksaan auskultasi, dokter dapat mendengarkan suara-suara secara
kualitatif dan kuantitatif yang ditimbulkan oleh jantung, pembuluh darah, paru,
dan usus.
21
Gambar 2. Stetoskop
PELAKSANAAN LATIHAN
1. Perhatikan posisi pemeriksa dan penderita
2. Pergunakan waktu dengan sebaik-baiknya
3. Bekerjalah secara sitematis
4. Inspeksi :
- Perhatikan kesan umum dari partner Anda. Bagaimana bentuk tubuhnya,
perbandingan antara kepala dengan badan, dll.
- Perhatikan sikap, gerakan motoris dan cara bergerak/ berjalannya.
- Perhatikan warna kulit, dan kelainannya (kalau ada), warna rambut,
keadaan kuku, dan ciri-ciri lain.
- Catat segala sesuatu yang Anda dapatkan dengan cermat.
5. Palpasi:
- Cobalah untuk dapat meraba denyut nadi partner Anda (frekuensi dan
regulasinya).
- Letakkan tangan pada dada partner Anda. Rasakan adanya permukaan
yang rata. Dengan sedikit tekanan akan terasa adanya tulang iga dan
rasakan gerakannya pada pernafasan.
- Letakkan jari di antara tulang iga. Rasakan getaran udara yang keluar
masuk pada pernafasan dan disalurkan oleh massa sel ke dinding dada.
- Bandingkan gerakan dada kanan dan kiri.
6. Perkusi:
- Pertama kali berlatihlah melakukan perkusi pada permukaan benda di
sekitar Anda untuk melatih gerakannya. Kemudian berlatih pada
permukaan badan (dada atau perut) partner Anda untuk melatih telinga
Anda mendengarkan dan mengartikan suara yang timbul.
- Dengan partner dalam keadaan tidur terlentang, lakukanlah perkusi pada
dada dan perhatikanlah berbagai suara yang timbul karena perkusi pada
berbagai tempat yang berbeda pada dada.
- Lakukan juga perkusi pada dinding perut dan perhatikan suara yang
22
dihasilkannya.
7. Auskultasi:
- Lakukanlah auskultasi pada partner Anda. Coba dengarkan suara ynag
ditimbulkan pada dada, dan abdomen. Dapatkah Anda kenali suara
pernafasan, suara jantung, dan suara peristaltik usus?
23
Check list : Keterampilan Pemeriksaan Fisik Dasar
Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
A Memberi Penjelasan dan informasi kepada pasien
1. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa
takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik :
- Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas tentang
tujuan dan manfaat sebelum pemeriksaan fisik.
- Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin
timbul selama pemeriksaan fisik.
B Melakukan pemeriksaan Inspeksi
1. Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
2. Menunjukkan bagaimana melakukan inspeksi pada bagian
tubuh tertentu pada saat duduk : wajah, mata dan lain-lain
3. Menyuruh pasien untuk berdiri dan bergerak
4. Menunjukkan bagaimana melakukan inspeksi pasien
sewaktu berdiri dan bergerak
5. Memberikan instruksi pasien untuk berbaring
6. Menyuruh pasien untuk membuka pakaiannya / menyingkap
bagian tubuh
7. Menunjukkan bagaimana melakukan inspeksi pasien dalam
keadaan berbaring : dada, perut, dan anggota gerak
8. Melaporkan hasil pemeriksaan
C Melakukan Pemeriksaan Palpasi
1. Palpasi nadi : Meletakkan 3 jari pada pergelangan tangan
pasien
2. Palpasi dada : Meraba dada pasien dengan seluruh telapak
tangan dan merasakan gerakan pernafasan
3. Tampak membandingkan gerakan dada kanan dan kiri
dengan meletakkan satu tangan di dada kanan, dan tangan
lain di dada kiri
4. Melaporkan hasil pemeriksaan
D Melakukan Pemeriksaan Perkusi
1. Menekankan interfalang jari ke-3 tangan kiri ke permukaan
dinding dada
2. Mengetuk dengan jari tengah tangan kanan secara tegak
lurus terhadap interfalang jari ke 3 tangan kiri
3. Sikap tangan kanan rileks, gerakan pada pergelangan tangan
4. Suara yang dihasilkan benar, sesuai dengan daerah yang
diperkusi
5. Melaporkan hasil pemeriksaan
E Melakukan Pemeriksaan Auskultasi
1. Memasang ear plug stateskop pada telinga
2. Mendengarkan suara selama 2-3 detik pada suatu tempat
sebelum berpindah tempat
3. Melaporkan hasil pemeriksaan
24
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
Observer
25
IV. KETERAMPILAN
PEMERIKSAAN TANDA VITAL (Vital Sign)
dr. T. Mamfaluti, M.Kes., SpPD
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUDZA Banda Aceh
Tujuan belajar
1. Melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan masalah pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara yang seminimal mungkin
menimbulkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pada pasien.
Pendahuluan
Pemeriksaan tanda-tanda vital (vital sign) meliputi pengukuran suhu badan,
denyut nadi, tekanan darah dan pernafasan. Harus selalu diperhatikan terutama
untuk penilaian fungsi jantung dan pernafasan. Lakukan pengukuran tanda-tanda
vital tersebut pada awal pemeriksaan. Umumnya dimulai dengan pengukuran
tekanan darah, selanjutnya lakukan pemeriksaan denyut nadi pada arteri radialis
dengan jari-jari pemeriksa masih di pergelangan tangan penderita, hitung
frekuensi pernafasan tanpa disadari penderitanya.
Tekanan darah
Untuk pengukuran tekanan darah alat yang diperlukan adalah sebuah
sphygmomanometer yang jenisnya dapat merupakan sphygmomanometer merkuri
(air raksa), aneroid atau elektronik, dan sebuah stetoskop. Untuk menentukan
tekanan darah dengan tepat harus diperhatikan ukuran manset yang sesuai (Tabel
1). Manset harus dapat mengembang paling sedikit 2/3 keliling lingkaran lengan.
Tekanan darah pada sistem arteri bervariasi sesuai dengan siklus jantung,
yaitu memuncak pada waktu sistolik dan sedikit menurun pada waktu diastolik.
Beda antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan nadi.
Pada waktu ventrikel berkontraksi, darah akan dipompakan ke seluruh
tubuh. Keadaan ini disebut keadaan sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu
disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium
masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks
disebut tekanan darah diastolik.
Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya
aktifitas fisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, penggunaan kopi, tembakau,
dan lain-lain.
Tekanan darah pada dewasa (JNC VII : JAMA 289:2560-72, 2003) :
- Normal : <120/<80
- Prehipertensi : 120-139 mm Hg/80-89 mm Hg
26
- Hipertensi stadium 1 : 140-159 mm Hg/90-99 mm Hg
- Hipertensi stadium 2 : >160 mm Hg/>100 mm Hg
Tekanan darah pada anak-anak adalah :
- Pada umur 1 tahun : 102/55 mm Hg
- Pada umur 5 tahun : 112/69 mm Hg
- Pada umur 10 tahun : 119/78 mm Hg
Denyut nadi
Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri)
dan paru (oleh ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke
aorta dan kemudian diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya,
timbullah suatu gelombang tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat
dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi, dapat
diketahui frekuensi denyut jantung dalam satu menit. Lokasi pemeriksaan nadi
dapat dilakukan pada : A. radialis, A.karotis, A. brakialis, A. femoralis, A.
poplitea, A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis. Pada prinsipnya pulsasi arteri
dapat diraba jika arteri tersebut memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-
hari pemeriksaan pulsasi A. radialis yang paling sering dilakukan.
Penilaian denyut nadi meliputi :
a. Tegangan nadi
Biasanya berhubungan dengan tekanan darah. Macamnya (1) Pulsus normal,
(2) Pulsus mollis (tegangan nadi lunak), (3) Pulsus durus (tegangan nadi
keras).
b. Isi nadi
Tergantung pada curah jantung (cardiac out put) dan keadaan pembuluh darah.
Macamnya (1) Pulsus parvus (kecil), (2) pulsus magnus (besar).
c. Gelombang nadi
Macamnya (1) Pulsus celer (gelombang nadi tinggi) contoh : Aorta
insufisiensi, Arterio-venous fistula, Anemia gravis, Beri-beri, Basedow, Patent
Ductus Arteriosus (PDA), (2) Pulsus tardus (gelombang nadi rendah), contoh :
Aorta stenosis.
d. Dikrotik : Pulsus dikrotikans
e. Ekualitas ; (1) Pulsus ekual (sama besar kekuatan pulsasinya), (2) Pulsus
unekual (tidak sama besar kekuatan pulsasinya)
f. Frekuensi
(1) Takikardia (> 100 kali/menit)
Contoh : Febris (demam), syok, dekompensasi jantung (payah jantung),
hipertiroid.
(2) Bradikardia (< 60 kali/menit)
Contoh : Kongenital, atlet, mixedema, kaheksia, peninggian tekanan
intra kranial, stadium rekonvalesen.
(3) Takikardia relatif
Contoh : Tuberkulosis paru
(4) Bradikardia relatif
Contoh : demam tifoid, meningitis tuberkulosis
g. Irama
(1) Pulsus reguler (irama nadi teratur)
(2) Pulsus irreguler (irama nadi tidak teratur)
27
Contoh : Sinus aritmia, ekstra sistolik, pulsus bigeminus, pulsus
trigeminus, pulsus defisit (atrial fibrilasi).
h. Pulsus paradoksus : Pulsasi yang melemah selama inspirasi, contoh
Perikarditis adesiva.
i. Pulsus diferens : Pulsasi yang tidak sama pada kedua sisi tubuh yang
bersesuaian.
j. Keadaan dinding pembuluh darah
Perubahan di lapisan medial A. radialis dapat diketahui dengan palpasi.
Penebalan dapat ditemukan pada arteri orang tua.
Pernafasan
Bernafas adalah suatu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak
dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernafasan. Pada saat inspirasi, diafragma
dan otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas rongga toraks dan
memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke
lateral, sedangkan diafragma bergerak ke bawah. Setelah inspirasi berhenti, paru-
paru akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan
kembali ke posisi semula.
Penilaian pada pemeriksaan pernafasan dapat meliputi :
1. Tipe pernafasan
a. Pernafasan abdomino-torakal : Pernafasan abdominal lebih dominan
dibanding toraks, umumnya pada laki-laki.
b. Pernafasan torako-abdominal : Pernafasan torakal lebih dominan
dibanding abdomen, pada perempuan.
2. Frekuensi
a. Normal : 12-20 kali permenit, tetapi ada pula yang menyatakan 8-16
kali/menit.
b. Polipnea (Takipnea) : pernafasan yang cepat.
c. Oligopnea (Bradipnea) :pernafasan yang lebih lambat.
3. Kedalaman pernafasan
a. Pernafasan normal
b. Pernafasan dangkal
c. Pernafasan dalam
4. Bau pernafasan
Suhu Badan
Suhu badan diperiksa dengan termometer badan dapat berupa termometer
air raksa atau termometer elektrik. Pemeriksaan dapat dilakukan pada mulut,
aksila, lipat paha atau rektum.
Pengukuran suhu melalui mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih
tepat dibandingkan melalui rektum, tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak
seyogyanya dipakai untuk mulut, pada penderita yang tidak sadar, gelisah, atau
tidak dapat menutup mulutnya. Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan
hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sebesar 0,4 – 0,5 derajat dibandingkan lewat
mulut.
Suhu tubuh normal : 36,6 0C -37,2 0C. Pada cuaca yang panas dapat
meningkat hingga 0,50C dari suhu normal. Suhu aksila 0,50C lebih rendah dari
suhu mulut.
28
Jenis suhu :
- Sub febris/ Sub febris
- Febril/Febris/Pireksia
- Hiperpireksia (>41,60C), contoh : heat stroke, malignant hyperthermia.
- Hipotermia (<350C), contoh : hipotiroidism, paparan terhadap dingin.
PELAKSANAAN LATIHAN
29
Gambar 1 Gambar 2
30
tekanan sistolik sedangkan bunyi yang terakhir sebelum menghilang
menunjukkan tekanan diastolik.
- Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer
selalu vertikal dan pada waktu membaca hasinya, mata harus berada segaris
horizontal dengan level air raksa
- Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah pengukuran
pertama.
Gambar 3 Gambar 4
Gambar 5 Gambar 6
Gambar 7
31
Check list : Keterampilan Pemeriksaan Vital Sign
Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
A. Memberi penjelasan dan informasi kepada pasien :
1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa
takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik :
- Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas tentang
tujuan dan manfaat sebelum pemeriksaan fisik
- Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin
timbul selama pemeriksaan fisik
B Pengukuran Tekanan Darah
1 Menempatkan pasien dalam keadaan duduk/berbaring
dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan
bebas dari tekanan oleh pakaian
2 Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air
raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer
vertikal
3 Menggunakan stetoskop dengan corong bel terbuka
4 Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm
diatas siku) dan sejajar jantung
5. Dengan 2 jari meraba pulsasi arteri brakialis di fossa
cubiti sebelah medial lalu pompa manset secara perlahan-
lahan sampai 30 mmHg diatas hilang nya pulsasi.
6. Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai
pulsasi arteria teraba kembali/melaporkan hasil sebagai
tekanan sistolik palpatoir
7. Mengambil stetoskop dan memasang diafragma pada
tempat perabaan pulsasi
8. Memompa kembali manset sampai 30 mmHg diatas
tekanan sistolik palpatoir
9. Mendengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan
perlahan-lahan 3 mmHg perdetik dan melaporkan saat
mana mendengar bising pertama/sebagai tekanan sistolik
10. Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara
bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar
lagi bising/sebagai tekanan diastolik
11. Melaporkan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam
mmHg
32
No Nilai
Aspek Yang Dinilai
0 1 2
C Pemeriksaan Suhu Badan
1 Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa
menunjuk di bawah 35,5°C
2 Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada
apex fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi
maksimal
3 Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan
pembacaan
D Pemeriksaan nadi
1. Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan
rileks
2 Menggunakan 3 jari (jari telunjuk, tengah & jari manis)
untuk meraba arteri radialis
3 Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 1 menit
4 Melaporkan hasil frekuensi , irama dan isi nadi
E. Pemeriksaan Frekuensi Nafas
1 Meminta pasien melepas baju (duduk atau berbaring)
2 Melakukan inspeksi atau melakukan palpasi dengan kedua
tangan pada punggung / dada untuk menghitung gerakan
pernafasan selama 1 menit
3 Melaporkan hasil frekuensi nafas per menit
4 Menerangkan kesimpulan hasil pemeriksaan kepada
pasien
5 Memberitahukan tindak lanjut kepada pasien
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
Observer
33
V. KETERAMPILAN
PUNKSI VENA DAN HEMOSTASIS SEDERHANA
dr. Buchari, SpPK
Bagian Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUDZA Banda Aceh
34
aktifasi plasminogen. Platelet Activating Factor (PAF), fibronectin, dan tissue
thromboplastin disintesis sel-sel endotelium yang terstimulasi.4
Pembentukan sumbat hemostatik dimulai dengan kerusakan pembuluh darah,
kerusakan jaringan, atau keduanya, yang menyebabkan terjadinya suatu proses yang
berantai, seperti yang terlihat pada gambar dibawah ini.
4
Gambar 1. Komponen-komponen yang terlibat pada proses Hemostasis
Ad.2 Trombosit
Trombosit memiliki 2 (dua) fungsi berbeda yaitu :
1. Melindungi integritas endotel pembuluh darah
2. Memulai perbaikan apabila terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah
Interaksi trombosit dengan dinding pembuluh darah ini disebut hemostasis primer.
Orang yang trombositnya terganggu dalam jumlah atau fungsi akan mengalami petechie
di kulit dan selaput lendir, selain itu juga mereka tidak dapat menghentikan perdarahan
yang terjadi akibat cedera sengaja atau yang tidak disengaja pada pembuluh darah.1,2
Trombosit adalah fragmen sitoplasma sel induk prekursor, yaitu megakariosit,
tidak berinti dan berbentuk piringan (diskoid) dengan diameter rata-rata 1,5-3 µm.
Trombosit dihasilkan dan dilepas dari megakariosit yang ada di sumsum tulang dengan
waktu maturasi sekitar 4-5 hari dan masa hidup di dalam sirkulasi kira-kira 9-10 hari.
Tiap megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan sekitar 400 trombosit. Jumlah
trombosit dalam darah vena orang dewasa normal rata-rata 250.000/ µL (140 - 400 x 103
/ µL).1
Trombopoietin adalah pengatur utama produksi trombosit dan dihasilkan oleh
hati dan ginjal. Trombopoietin akan meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi
megakariosit. Trombosit yang baru dibentuk akan disimpan di dalam limpa selama 24-48
jam sebelum masuk ke sirkulasi umum. Kira-kira dua pertiga dari massa trombosit total
berada dalam sirkulasi, dan sepertiga lagi dalam limpa atau ekstravaskuler lain.1
35
3
Gambar 2. Interaksi Trombosit pada mekanisme sumbat trombosit
36
disimpan dalam granul trombosit secara aktif dikeluarkan dari sel-sel yang
melekat ( reaksi pelepasan). Zat-zat yang dilepaskan termasuk ADP, serotonin, -
TG, PF4, PDGF, TX-A2, dan vWF. Substansi-substansi yang dilepaskan
mempercepat pembentukan plug trombosit dan berperan dalam proses perbaikan
jaringan.2,4
37
Tabel 1. Faktor Koagulasi
38
defesiensi vitamin K atau pada beberapa kelainan hati (cirrhosis, hepatocelluler
carcinoma), terjadi penumpukan faktor-faktor pembekuan dengan tidak ada atau
penurunan -carboxylation sites. Non- atau des-carboxylated protein ini juga
disebutprotein-induced in vitamin K absence (PIVKA).1,,3,4
Obat-obatan antikoagulan oral (Coumarin, Warfarin), tidak bekerja di
dalam sirkulasi tetapi di hati, dimana obat-obatan tersebut menghambat sintesis
dari faktor-faktor pembekuan yang tergantung vitamin K.4
Ad 4. Sistem Fibrinolisis
Sistem fibrinolisis penting untuk menyingkirkan deposit fibrin yang
berlebihan. Sistim fibrinolisis juga merupakan suatu sistim multikomponen yang
terdiri dari proenzim, aktifator plasminogen dan inhibitor-inhibitor. Plasminogen,
adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid
glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi
dengan suatu terminal lysine, valine atau methionin. Pada tempat jaringan yang
rusak (tissue injury), fibrinolisis dimulai dengan perubahan plasminogen menjadi
plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti degradasi dari fibrin,
inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari metaloproteinase yang
berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan (tissue-
remodeling).1,2
1,5,7,8
PEMERIKSAAN FUNGSI HEMOSTASIS
Gangguan hemostasis dengan perdarahan abnormal dapat terjadi akibat :
1. Kelainan vaskular
2. Trombositopenia atau gangguan fungsi trombosit, atau
3. Gangguan pembekuan darah
Pola perdarahan yang terjadi relatif dapat diduga bergantung pada etiologinya.
Kelainan vaskular dan trombosit cenderung disertai oleh perdarahan dari selaput lendir
dan pada kulit, sedangkan pada kelainan pembekuan darah sering terjadi pada sendi atau
jaringan lunak.
Pada pemeriksaan fungsi hemostasis sederhana ini akan dibahas mengenai uji
Tourniquet (Rumple Leed Test), hitung trombosit, masa perdarahan dan masa pembekuan.
39
Cara pemeriksaan :
1. Buat lingkaran dengan diameter 5 cm pada bagian volar lengan bawah kira-kira 5 cm
dari fossa cubiti
2. Pasang tensimeter pada tekanan maksimal 100 mmHg atau antara tekanan sistole dan
diastole, pertahankan selama 5 menit
3. Lepaskan tensimeter dan perhatikan kulit pada tempat yang telah di lingkari selama 5
menit pertama dan 5 menit kedua.
4. Lakukan pembacaan
Pembacaan
Negatif : Dijumpai < 5 pada lingkaran bagian volar lengan
1+ : Dijumpai petechie 5 – 10 pada volar lengan dalam lingkaran
2+ : 10 – 20 buah petechie (jelas)
3+ : banyak petechie pada volar dan sebagian lengan bawah
4+ : seluruh lengan baewah penuh petechie bergabung (konfluens)
Cara pengambilan :
1. Siapkan peralatan punksi dengan jarum yang sesuai
2. Daerah yang akan dipunksi dibersihkan dengan alkohol 70%
3. Bendung lengan atas dengan karet pengebat atau alat pengukur tensi, bila memakai
tensi tekanan dipertahankan pada 40 mmHg. Lengan dalam keadaan hiperekstansi
dan tangan dikepal.
4. Tusuklah kulit dengan jarum sampai menembus kulit dengan membuat sudut 30-40
derajat terhadap permukaan kulit. Setelah tembus, jarum diarahkan ke dalam vena.
5. Pengisapan darah dilakukan perlahan-lahan, hindarkan pembentukan busa
6. Lepaskan bendungan sebelum jarum ditarik
7. Letakkan kapas kering diatas tempat punksi sambil ditekan beberapa menit
8. Jarum dilepas dari semprit dan darah dimasukkan ke dalam botol penampung yang
telah berisi antikoagulan (pem.Hb, Leukosit, Trombosit , dialirkan perlahan-lahan
melalui dinding botol
9. Darah dapat diperiksa
40
Masa perdarahan ( Bleeding Time )
Percobaan ini terutama menilai faktor-faktor hemostasis yang letaknya
ekstravaskular dan keadaan dinding pembuluh darah.Tanda utama adanya defisiensi
fungsi trombosit adalah perdarahan bekepanjangan setelah cedera superfisial. Masa
perdarahan akan memanjang pada trombositopenia oleh sebab apapun, pada Penyakit von
Willebrand, pada sebagian besar penyakit disfungsional dan setelah mengkonsumsi
aspirin.
Cara pemeriksaan :
A. Cara IVY
Bersihkan bagian tengah volar lengan bawah dengan alkohol 70%
Pasang tensimeter dan pompalah sampai dengan tekanan 40 mmHg (pertahankan)
Tegangkan kulit, tusuk dengan hemolet kira-kira 3 jari dibawah lipat siku
sedalam 3 mm
Ketika darah mulai keluar tekanlah stopwatch
Isaplah darah yang keluar dengan tissue tanpa menekannya setiap 30 detik
Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak terhisap lagi dan catat waktunya.
Masa perdarahan normal 1 - 6 menit
B. Cara DUKE
Bersihkan anak daun telinga dengan alkohol 70% dan biarkan kering
Tusuk pinggir anak daun telinga dengan hemolet sedalam 2 mm
Ketika darah mulai keluar tekanlah stopwatch
Isaplah darah yang keluar dengan tissue tanpa menekannya setiap 30 detik
Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak terhisap lagi dan catat waktunya
Nilai normal 1 - 3 menit, terutama digunakan pada anak kecil dan bayi
Cara pemeriksaan :
1. Sediakan dalam rak 4 tabung berdiameter 7 - 8 mm
2. Lakukan punksi vena dengan spuit 5 ml atau 10 ml.
3. Pada saat darah kelihatan masuk kedalam spuit, jalankan stopwatch, isaplah 5 ml
darah
4. Angkatlah jarum dari spuit dan alirkan perlahan-lahan 1 ml ketiap-tiap tabung dalam
keadaan miring waktu mengisi
5. Inkubasi s.d 4 menit (sejak darah terlihat pada semprit) pada water bath dengan suhu
37 0C (atau semua tabung dimasukkan dalam genggaman),
6. Selanjutnya 30 detik kemudian (pada 4’30”), tabung pertama diangkat dari water bath
atau genggeman dan miringkan untuk melihat apakah telah terjadi pembekuan, bila
41
belum membeku inkubasi lagi dan miringkan lagi pada 30 detik kemudian, ulangi
setiap 30 detik sd membeku.
7. Setelah tabung pertama membeku, periksalah tabung kedua tiap 30 detik terhadap
adanya pembekuan, catatla waktu ini
8. Tindakan yang sama dilakukan dengan secara berturut-turut dengan tabung ketiga
dan keempat, catatlah waktu tersebut
9. Masa perdarahan adalah masa pembekuan rata-rata dari tabung pertama, kedua,
ketiga, dan keempat. Maka masa pembekuan dilaporkan dengan dibulatkan sampai
dengan 1∕2 menit.
10. Darah normal membeku secara padat dalam waktu 4 sampai 8 menit
42
REFERENSI
43
Check List : Keterampilan Punksi Vena
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Siapkan peralatan punksi dengan jarum yang sesuai
Bersihkan daerah yang akan dipunksi dengan alkohol
2 70%
3 Bendung lengan atas dengan karet pengebat atau alat
pengukuran tensi, bila memakai tensi tekanan
dipertahankan pada 40 mmHg.
Lengan dalam keadaan hiperekstensi dan tangan dikepal
Tusuklah kulit dengan jarum sampai menembus kulit
dengan membuat sudut 30-40 derajat terhadap
permukaan kulit, setelah tembus arahkan jarum kedalam
4 vena
Isap darah perlahan-lahan dan hindarkan pembentukan
5 busa
Lepaskan bendungan sebelum jarum ditarik, kemudian
6 letakkan kapas kering diatas tempat punksi sambil
ditekan beberapa menit.
7 Lepaskan jarum dari spuit dan masukkan darah ke dalam
botol penampung yang telah berisi antikoagulan dan
dialirkan perlahan-lahan melalui dinding botol.
Kocok tabung tersebut perlahan (biar tercampur
8 sempurna).
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak benar
2 = Dilakukan secara benar
Observer
44
Check List : Keterampilan Pemeriksaan Masa Pembekuan ( Lee-White )
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Sediakan dalam rak 4 tabung dengan diameter 7 - 8 mm
2 Lakukan punksi vena dengan spuit 5 ml
3 Tekan stopwatch pada saat darah kelihatan masuk kedalam
spuit, dan isaplah 5 ml darah
4 Angkatlah jarum dari spuit dan alirkan perlahan-lahan ke
tiap-tiap tabung sebanyak 1 ml dalam keadaan miring
waktu mengisi
5 Angkat tabung pertama dari rak tiap 30 detik, miringkan
untuk melihat apakah telah terjadi pembekuan, dan catat
waktunya
6 Setelah tabung pertama membeku, periksa tabung kedua
tiap 30 detik terhadap adanya pembekuan, catat waktunya
7 Lakukan tindakan yang sama pada tabung ketiga dan
keempat,catat waktunya
8 Laporkan hasil
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak benar
2 = Dilakukan secara benar
Observer
45
Check List : Keterampilan Uji Tourniquet ( Rumple Leed Test )
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Buat lingkaran dengan diameter 5 cm pada bagian
volar lengan bawah kira-kira 5 cm dari fossa cubiti
2 Pasang tensimeter pada tekanan 100 mmHg ( antara
tekanan sistole dan diastole)
3 Pertahankan selama 5 menit
4 Lepaskan tensimeter dan perhatikan kulit pada tempat
yang telah dilingkari selama 5 menit pertama
dan 5 menit kedua
5 Baca Hasil : 1+ / 2+ / 3+ / 4+
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak benar
2 = Dilakukan secara benar
Observer
46
Check List : Keterampilan Pemeriksaan Masa Perdarahan ( Cara IVY )
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Bersihkan anak daun telinga dengan alkohol 70% dan
biarkan kering
2 Tusuk pinggir daun telinga dengan hemolet sedalam 2 mm
Tekanlah stopwatch ketika darah mulai keluar
3 Isaplah darah yang keluar dengan menggunakan tissue tanpa
menekan setiap 30 detik
4 Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak terhisap lagi
47
VI. KETERAMPILAN HAND HYGIENE
Dr. dr. Zinatul Hayati, M.Kes,Sp.MK
Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala /
Komite Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit RSUDZA Banda Aceh
A. PENDAHULUAN
Hand hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu tindakan
membersihkan tangan dengan menggunakan sabun/antiseptic di bawah air
mengalir (cuci tangan) atau dengan menggunakan cairan berbahan dasar
alkohol (handrub). Hand hygiene terdiri dari hand scrub, mencuci tangan,
handrub bedah dan cuci tangan bedah.
Hand scrub adalah menggosok tangan menggunakan cairan berbahan
dasar alkohol.Mencuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan
kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan sabun biasa atau
cairan antiseptik dan air. Handrub bedah adalah menggosok tangan dan lengan
sampai siku menggunakan cairan berbahan dasar alkohol yang dilakukan oleh
tim bedah sebelum tindakan pembedahan.
Mencuci tangan bedah adalah proses yang secara mekanik melepaskan
kotoran dan debris dari kulit tangan dan lengan sampai siku dengan
menggunakan cairan antiseptik dan air dan dikeringkan dengan handuk steril
yang dilakukan oleh tim bedah sebelum melakukan tindakan pembedahan.
Hand hygiene bedah merupakan persiapan tangan bedah untuk
mengurangi pelepasan bakteri kulit tangan petugas kamar operasi dari sarung
tangan bedah yang rusak ke luka terbuka selama prosedur bedah. Persiapan
tangan bedah dengan mencuci tangan dan handrub harus dapat menghilangkan
flora transien dan mengurangi flora residen serta menghambat pertumbuhan
bakteri di bawah sarung tangan.
Langkah paling efektif melakukan hands hygiene adalah menggunakan
cairan hand scrub berbahan dasar alkohol yang dapat di gunakan sebagai
antiseptik tangan rutin karena memiliki kelebihan, eliminasi berbagai mikroba
(termasuk virus) waktu singkat (20 hingga 30 detik ) dapat di letakkan di area
point of care, toleransi pada kulit yang baik. Tidak perlu sarana cuci tangan
(air bersih, wastafel, sabun, tissue) sabun dan cairan handrub berbahan dasar
alcohol sebaiknya tidak digunakan bersamaan.
Antiseptik adalah germisida kimia yang diformulasikan untuk digunakan
pada kulit atau jaringan hidup dan tidak ditujukan untuk
mendekomentasiminasi benda mati.
48
CARA MELAKUKAN HAND SCRUB
49
CARA MELAKUKAN CUCI TANGAN DENGAN AIR MENGALIR
50
C. Indikasi Melakukan Hand Hygiene
WHO Mengembangkan konsep “5 saat melakukan kebersihan
tangan“ (Five Moment) dengan tujuan mempermudah pemahaman petugas
kesehatan terhadap indikasi berisiko terjadinya transmisi mikroba melalui tangan.
Indikasi melakukan hands hygiene tidak ditunjukkan pada awal dan akhir kegiatan
keperawatan. Sebuah indikasi hand hygiene diperlukan kapanpun petugas
kesehatan melakukan perpindahan tangan dari satu area ke area lain (dari area
perawatan ke zona pasien dan sebaliknya) dari bagian tubuh seorang pasien ke
bagian tubuh lainnya atau ke area perawatan.
Five Moment cuci tangan adalah:
a. Sebelum kontak dengan Pasien
b. Sebelum tindakan Asepsis
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah Kontak dengan Pasien
e. Setelah kontak lingkungan sekitar pasien
51
4. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik atau non Invasif, mengukur nadi,
tekanan darah, merekam EKG.
52
2. Setelah aktifitas perawatan. Mengatur kecepatan perfusi, membersihkan
alat monitoring pasien.
3. Setelah kontak lain dengan objek (yang seharusnya dapat dihindari)
53
Checklist : KEBERSIHAN TANGAN MENGGUNAKAN HAND SCRUB
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Melepas seluruh aksesoris yang di pergunakan: cincin,
gelang, jam tangan
2 Tuangkan larutan antiseptik berbasis alkohol
ketelapak tangan sebanyak 3 - 5 cc
3 Gosok kedua telapak tangan hingga merata
4 Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
dan saling digosokkan
7 Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan kanan
8 Gosok ibu jari kanan dengan gerakan berputar dalam
genggaman tangan kiri
9 Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-
jari kanan
10 Gosok telapak tangan kanan dengan memutar ujung
jari-jari tangan kiri
11 Prosedur dilakukan 20 – 30 detik
Keterangan :
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : skor total / 30 x 100% = %
Observer
54
Strategi Penilaian
Kategori 1
Langkah
Tuangkan 2-3 cc antiseptik berbasis alcohol kedalam tangan dan lanjutkan
langkah
1. Ratakan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela–sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri
dan sebaliknya
No Kategori Nilai
1 Kerataan
Merata sempurna 10
Merata sebagian 5
Tidak merata 0
2 Urutan Langkah
Berurutan 10
Tidak berurutan 0
3 Waktu
Tepat 20-30’ 10
Lebih 10’dari waktu yang sebenarnya 5
Lebih 20’ 0
4 Aksesoris (jam, gelang, cincin)
Tidak memakai aksesoris 10
Melepas aksesoris 5
Tidak melepas aksesoris 0
55
VII. SCRUB UP AND GLOVING TECHNIQUE
dr. M. Yusuf, SpB
Bagian/SMF Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUDZA Banda Aceh
Tujuan belajar :
1. Mahasiswa dapat memahami dan melakukan proses pencucian tangan yang
aseptis sebelum melakukan tindakan medis.
2. Mahasiswa dapat melakukan tindakan pemasangan sarung tangan dengan
tehnik yang benar.
Pendahuluan
Scrub pembedahan adalah cara cuci tangan bedah yang dilakukan sebelum
operasi dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi dari tangan ke pasien selama
operasi. Tangan manusia merupakan alat yang paling penting untuk memegang.
Tangan dapat meraba, mendiagnosa, mengobati dan meletakkan tangan pada
tubuh penderita merupakan upaya untuk mendapatkan jawaban, pemahaman dan
juga proses penyembuhan. Namun tangan juga dapat menjadi tempat penyebaran
penyakit. Penyebaran melalui tangan merupakan faktor paling penting pada
penyebaran bakteri, virus dan kuman pathogen lain yang menyebabkan infeksi
nosokomial.
Prosedur asepsis adalah suatu metoda untuk mencegah timbulnya infeksi
selama suatu tindakan diagnostik yang invasive atau intervensi terapi, yang
merupakan suatu upaya penting bagi tenaga kesehatan. Tindakan aseptik berkaitan
erat dengan sterilitas. Sterilitas didefinisikan sebagai suatu keadaan yang bebas
dari mikroorganisme, yang dapat dicapai secara kimiawi atau fisik. Tindakan
asepsis berusaha untuk mencapai keadaan steril dan mempertahankan keadaan
dengan mencegah kontaminasi mikroorganisma.
56
Beberapa hal penting:
1. Desinfeksi kedua tangan dilakukan secara mekanik dan kimiawi
a. Proses mekanik mengangkat kotoran dan mikroorganisme sementara
(transiet mikroorganisme) dengan gesekan.
b. Proses kimiawi mengurangi bakteri kulit yang menetap (resident skin
bacterial) dan mikroorganisme non aktif (flora) dengan bahan mikrobisida
atau antiseptik.
2. Tangan dibagi kedalam 2 daerah berdasarkan derajat sterilitas :
a. Bagian distal, daerah steril, dari ujung jari sampai pergelangan tangan
b. Bagian proksimal, daerah kurang steril, dari pergelangan tangan sampai
siku.
3. Pertama-tama gosokkan bagian distal tangan diikuti bagian proksimal.
Perhatian khusus terhadap kuku. Kotoran-kotoran yang terlihat harus
dibersihkan. Penggosokan tangan dimulai dari kuku dan ujung jari, diikuti
dengan tangan dan lengan bawah dan akhirnya siku. Lamanya pencucian
tangan bervariasi dari lebih kurang 2 menit sampai 20 menit tergantung pada
jenis cairan yang digunakan. Biasanya deterjen yang dipakai untuk pencucian
tangan merupakan campuran dengan iodophore, hexsaclorophen, hibiscrub,
atau opofidoneiodine, untuk mendapat kedua efek pembersihan dan sterilisasi.
Cuci dengan air mengalir. Biarkan air mengalir dari bagian distal ke bagian
proksimal dengan siku berada pada posisi lebih rendah dari ujung jari, untuk
mencegah air mengalir ke daerah steril.
Penggunaan sikat pada saat mencuci tangan saat ini sering dilakukan oleh
seorang ahli bedah; sikat yang digunakan biasanya mempunyai 2 sisi yaitu sisi
sikat yang lembut dan sisi busa. Sisi sikat digunakan untuk ujungjari dan
palmar. Sementara sisi busa digunakan pada sisi volar hingga siku. Dalam
menggunakan sikat harus dilakukan dengan gentle mengingat resiko terjadinya
mikrobleeding pada tangan ahli bedah.
Pada penggunaan sarung tangan tanpa menggunakan jubah bedah biasanya
digunakan “open technique”. Sarung tangan dilipat sedemikian rupa sehingga
permukaan dalam dari bagian proksimal sarung tangan terletak disebelah luar.
Kita boleh menyentuh bagian ini dengan tangan. Sarung tangan kedua dipegang
dengan menyentuh bagian permukaan steril menggunakan sarung tangan yang
telah dikenakan, sehingga dapat memasukkan tangan yang kedua kedalam sarung
tangan. Sarung tangan tersedia dalam berbagai ukuran dari 6,5 - 8. Pilih sarung
tangan sesuai ukuran tangan dan kenali sarung tangan kanan dan kiri dengan
mengetahui letak ibu jari tangan.
57
4. Mencuci tangan secara benar,dengan tehnik 6 langkah, seperti urutan dibawah
ini. Setiap langkah butuh lebih kurang 10 detik (5x gerakan), langkah 2,4,5,6
harus dilakukan untuk kedua tangan (kanan dan kiri), dengan perkiraan total
waktu 2-6 menit. Cuci tangan dengan waktu yang lama (10 menit) tidak lagi
direkomendasikan.
5. Sikat seluruh jari-jari dimulai dengan membuka sikat dan basahi di bawah air.
Kemudian remas sikat di bawah air mengalir untuk mengeluarkan sabun di
dalam busa sikat.
58
6. Sikat dari peripendikular ke 4 sisi tangan termasuk daerah antar jari, telapak
tangan, lengan bawah sampai siku dengan gerakan 1 arah sikatan. Selama
penyikatan lengan bawah selalu berada di atas siku.
59
Pada keterampilan medik yang dipraktekkan adalah teknik open gloving.
1. Seorang asisten membuka pembungkus sarung tangan steril dan meletakkannya
pada tempat yang steril.
2. Angkat sarung tangan kanan dengan memegang bagian dalam lipatan sarung
tangan dengan tangan kiri.
3. Masukkan tangan kanan kedalam sarung tanpa menyentuh bagian luar sarung
tangan. Jangan melakukan penyesuaian sarung tangan sampai keduanya
terpasang.
4. Angkat sarung tangan kiri dengan memasukkan jari sarung tangan kanan
berada di antara lipatan lengan yang terbuka dan permukaan luar sarung tangan.
60
5. Dengan jari-jari bersarung tangan tetap berada di bawah lipatan,
masukkansarung ke dalam lengan kiri.
61
3. Untuk melepaskan sarung tangan lainnya, letakkan jari-jari tangan yang
terbuka ke bagian dalam sarung tangan tanpa menyentuh permukaan luar.
Lepaskan sarung tangan dari dalam, terus ditarik keluar. Gunakan sarung
tangan ini untuk
4. Masukkan sarung tangan habis pakai kedalam cairan desinfeksi tingkat tinggi
( Cairan DDT ) yang sudah disiapkan.
62
Check list: Keterampilan Scrub Up (mencuci tangan)
Skor
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I TEKNIK MENCUCI TANGAN
1. Melepaskan perhiasan pada tangan (cincin, gelang dan
jam tangan).
2. Membasahi tangan sampai siku dengan air dan
mengambil sabun (membasuh sabun dari tangan sampai
siku)
3. Membersihkan kuku-kuku jari tangan, dengan air yang
mengalir.
4. Mencuci tangan dengan urutan sebagai berikut :
a. Saling gosokkan telapak tangan kanan dan kiri
(± 10 detik/5X gerakan)
b. Saling menggosokkan telapak tangan kanan dan kiri,
khususnya pada sela-sela jari kedua tangan dilakukan
bergantian 10 detik/5X gerakan)
c. Saling menggosok telapak pada punggung tangan
dilakukan bergantian 10 detik/5X gerakan)
d. Saling menggosokkan buku jari tangan kiri dan tangan
kanan secara bergantian(± 10 detik/5X gerakan)
e. Saling menggosokkan (secara berputar) ibu jari dalam
genggaman telapak tangan berlawanan dilakukan
bergantian 10 detik/5X gerakan)
f. Gosokkan ujung– ujung jari ditelapak tangan yang
berlawanan dan dilakukan secara bergantian(± 10
detik/5X gerakan)
5. Menyikat mulai dari ujung kuku jari ke seluruh jari-jari
termasuk daerah antar jari, telapak tangan, lengan bawah
sampai siku dengan sikat yang bersih yang sudah
disediakan.
Selama penyikatan lengan bawah selalu berada di atas
siku.
6. Membilas dengan air yang mengalir mulai dari ujung jari
sampai siku dimana lengan bawah selalu berada di atas
siku (posisi siku seperti orang berdoa)
7. Mengeringkan dengan handuk bersih :
Mengeringkan juga dimulai dari lengan bawah sampai
siku,dan posisi lengan bawah selalu berada di atas
63
siku, Posisi ini tetap dipertahankan sampai memakai
sarung tangan
Meletakkan handuk yang telah dipakai pada
tempatnya
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/26 x 100% = %
Observer
64
Check list: Keterampilan Teknik Menggunakan Sarung Tangan
Skor
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
I TEKNIK MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN
1. Dapat menyiapkan sarung tangan dengan tepat/siap
pakai
2. Mengambil sarung tangan kanan dengan memegang
bagian dalam lipatan sarung tangan dengan tangan kiri
3. Memasang sarung tangan tersebut pada tangan kanan,
tanpa menyentuh bagian luarnya.
4. Memasang sarung tangan kiri dengan cara mengangkat
sarung tangan kiri dengan memasukkan jari sarung
tangan kanan berada di antara lipatan lengan yang
terbuka dan permukaan luar sarung tangan
5. Dengan jari-jari bersarung tangan tetap berada di bawah
lipatan masukkan sarung ke dalam lengan kiri dan
kanan
6. Lakukan pembenahan sampai rapi
II Teknik Membuka Sarung Tangan
1 Pegang lipatan sarung tangan pertama pada pergelangan
tangan
2 Tarik lipatan sarung tangan tadi ke arah luar sehingga
bagian dalam memutar keluar
3 Untuk membuka tangan lainnya letakkan jari-jari
tangan yang terbuka ke bagian dalam sarung tangan.
Lepaskan dari dalam terus ditarik keluar
4 Masukkan sarung tangan habis pakai ke dalam cairan
desinfektan tingkat tinggi yang sudah disiapkan
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/20 x 100% = %
Observer
65
VIII. TEKNIK ASEPTIK
Tujuan Belajar :
Setelah akhir dari latihan ini mahasiswa diharapkan mampu:
Memahami proses sterilisasi pada ruang bedah, bahan dan instrument bedah.
Memahami dan melakukan prosedur aseptik sebelum melakukan tindakan
intervensi pengobatan medik dan diagnostik invasif.
Memahami metode pencegahan dan management penyakit penyakit infeksius
(menular) selama melakukan tindakan intervensi medik.
Asepsis merupakan :
Prinsip bedah untuk mempertahankan keadaan bebas kuman.
Suatu usaha yang bertujuan untuk mencegah dan meminimalkan kontak antara
alat atau bagian tubuh yang telah steril dengan yang tidak steril.
Anti sepsis merupakan cara atau tindakan yang diperlukan untuk mencapai
keadaan bebas kuman.
Antiseptik
Antiseptik digunakan untuk:
Kulit, servik atau preparat vaginal sebelum prosedur klinis.
Scrub pembedahan (surgical scrub).
Zat untuk mencuci tangan pada situasi yang berisiko tinggi , seperti prosedur
invasif atau kontak dengan pasien yang berisiko tinggi mengalami infeksi
(seperti bayi baru lahir dan pasien-pasien dengan immunosupresi).
Catatan:
Chlorhexidine (dengan atau tanpa cetrimide) dan larutan iodoform
merupakan antiseptik pilihan untuk digunakan di pusat pelayanan kesehatan.
Chlorhexidin paling baik untuk mencuci tangan sebelum operasi dan
preparasi kulit secara umum, iodoform merupakan pilihan terbaik untuk
antiseptik untuk daerah genital.
Hexachlorophene dan larutan iodine tidak dianjurkan untuk digunakan
sebagai larutan pencuci tangan atau pada membranmukosa.
Benzalkonium klorida dan mercury laurel merupakan desinfektan dan tidak
digunakan sebagai antiseptik.
66
Teknik aseptik:
Mencuci tangan
Scrub pembedahan (surgical scrub)
Menggunakan barier (penghalang) (surgical attire)
Mempersiapkan pasien
Menjaga kesterilan wilayah operasi
Menggunakan teknik operasi yang aman (membuat insisi yang kecil,
menghindar dari trauma jaringan dan struktur sekelilingnya dan mengontrol
perdarahan)
Menjaga lingkungan yang lebih aman di lapangan operasi.
Cara melakukan antiseptik daerah pembedahan:
Bukalah peralatan steril untuk antiseptik kulit diatas meja steril, yang terdiri
dari: mangkok/kom tempat cairan antiseptik, piala ginjal, forsep antiseptik,
depper/kasa steril untuk antiseptik kulit
Cairan antiseptik dituangkan kedalam mangkok
Pencucian daerah pembedahan dimulai dari tengah menuju ke perifer lalu
dibuang ke tempat sampah yang telah disiapkan.
67
1. Periksa vial untuk memastikan tidak dijumpainya kebocoran atau
keretakan.
2. Periksa larutan untuk memastikan cairan tidak keruh dan tidak tercampur
dengan zat lain di vial (hampir semua larutan dalam vial berwarna putih
jernih, kecuali depo provera injeksi yang putih seperti susu.
3. Bersihkan bagian atas vial dengan cotton swab (kapas alkohol) yang
mengandung alkohol 60-70% dan biarkan hingga kering.
68
Jangan membiarkan petugas yang tidak steril menuju tempat yang steril atau
menyentuh instrumen yang steril.
Sarung Tangan:
Harus dipakai operator/seluruh staff kamar operasi yang kontak dengan
jaringan darah dan cairan tubuh pasien serta alat kesehatan bekas pakai saat
membersihkannya.
Jenis Sarung Tangan yang dipakai tergantung dengan jenis pekerjaan yang
akan dilakukan (ability to perform the task is not hampered).
Sarung Tangan steril harus dipakai saat melakukan invasive procedure.
Sarung Tangan dipakai hanya untuk 1 pasien, harus diganti untuk pasien
berikutnya.
Sebaiknya dipakai Sarung Tangan yang disposable and must not be washed
or decontaminated for Reuse.
Langkah-langkah:
Bungkus sarung tangan dibuka.
Dengan tangan kiri memegang bagian dalam dari sarung tangan kanan dan
dipakai tanpa diselesaikan.
69
Dengan tangan kanan yang sudah memakai sarung tangan mengambil
bagian luar sarung tangan kiri, diselesaikan pemasangan sarung tangan kiri.
Dengan tangan kiri yang sudah memakai sarung tangan diselesaikan sarung
tangan kanan.
CUCI TANGAN
Cuci tangan dan saat pembersihan alat-alat yang sudah terkontaminasi
adalah kunci utama pencegahan infeksi dan penyebaran penyakit.
Langkah-langkah:
1. Lepas semua perhiasan.
2. Sesuaikan suhu air.
70
3. Acungkan tangan diatas siku, basahi seluruh lengan bawah, pakailah
sabun/cairan antiseptik.
4. Mulai dari ujung jari, bagian kulit dan cuci secara sirkular. Cuci diantar
celah jari. Bergerak mulai dari ujung jari ke siku pada satu tangan dan
ulangi untuk lengan lainnya.
5. Bilas masing-masing lengan, mulai ujung tangan kemudian lengan bawah
sampai daerah siku.
6. Cuci selama 3-5 menit (jika menggunakan alcohol, biarkan kering selama 2
menit).
7. Untuk masing-masing tangan pergunakan handuk yang berbeda, usapkan
dari ujung jari sampai ujung siku, dan kemudian buang handuk ketempatnya.
8. Jika sedang menggunakan sarung tangan dan baju operasi : acungkan tangan
diatas pergelangan dan jangan menyentuh apapun.
9. Jika selama penyikatan jangan tersentuh benda kotor maka langkah 3
sampai 8 harus diulang.
71
Check list: Keterampilan Teknik Aseptik
Skor
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1. Mencuci tangan secara aseptik
2. Mengeringkan dengan handuk steril
3. Memakai sarung tangan sesuai dengan prosedur
aseptik
4. Menjelaskan bentuk dan tujuan dari tindakan kepada
pasien
5. Memberitahukan efek yang akan dirasakan selama
tindakan
6. Melakukan tindakan aseptik pada daerah
pembedahan:
Membuka peralatan steril untuk antiseptik kulit
diatas meja steril
Mengambil cairan antiseptik di dalam mangkuk
dengan kasa steril dengan menggunakan klem.
Pencucian daerah pembedahan dimulai dari tengah
melingkar menuju perifer (putaran I =obat
nyamuk),lalu dibuang di tempat sampah yang
telah disiapkan
Daerah operasi di tutup dengan doek tenun steril
7. Melepaskan sarung tangan sesuai dengan prosedur
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/20 x 100% = %
Banda Aceh,......................2019
Observer
72
IX. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
(HEART EXAMINATION)
dr. Haris Munirwan, SpJP
Bagian/KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUDZA Banda Aceh
Tujuan belajar:
Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik jantung normal secara sistematis
dan benar.
Prior Knowledge
Sebelum mempelajari keterampilan ini, mahasiswa harus menguasai:
Anatomi Kardiovaskuler.
Fisiologi Kardiovaskuler.
Pendahuluan
Anatomi dan Fisiologi
Jantung dan pembuluh darah besarnya, vena cava inferior dan superior, aorta,
arteri dan vena pulmonalis terletak pada garis tengah thoraks, dikelilingi oleh
kedua paru di bagian lateral dan posterior, dan dibatasi sternum dan rongga iga
sentral di bagian anterior. Oesofagus, melintasi thoraks dari leher hingga rongga
abdomen, terletak antara struktur vaskuler garis tengah dengan permukaan
anterior korpus vertebra (Gambar 1). Rangka dada terdiri dari 12 vertebra torakal,
12 pasang iga, klavikula dan sternum.
73
Ruang ini untuk mencegah pergesekan dan proteksi luar jantung saat
berkontraksi dan berelaksasi sesuai dengan siklus jantung.
2. Ruang Jantung
Jantung memiliki empat ruang. Dinding yang relatif tipis adalah atrium yang
menerima darah vena dari sirkuit vena sistemik (atrium kanan) dan dari paru
(atrium kiri). Dari masing-masing atrium, darah dipompakan ke dalam
masing-masing ventrikel. Ventrikel kanan membawa darah kotor ke dalam
sirkulasi pulmonal; ventrikel kiri menerima darah bersih untuk disalurkan ke
sirkulasi sistemik.
3. Katup Jantung
Kedua katup atrioventrikular memisahkan atrium dengan ventrikel. Katup
trikuspid yang berdaun tiga memungkinkan darah masuk dari atrium kanan ke
dalam ventrikel kanan, dan katup mitralis yang memiliki dua daun terletak
antara atrium kiri dengan ventrikel kiri. Dua buah katup yang mengatur jalan
keluar dari jantung; biasanya keduanya mempunyai tiga daun dan secara
kolektif disebut sebagai katup-katup semilunaris. Katup pulmonal yang
memungkinkan darah kotor masuk ke dalam arteri pulmonalis, kemudian
masuk ke dalam paru untuk mendapatkan oksigen dan melepaskan
karbondioksida. Katup aorta, memungkinkan darah bersih meninggalkan
ventrikel kiri, masuk ke dalam aorta, lalu dibawa ke sirkulasi sistemik.
74
Tata cara anamnesis
Anamnesis memerlukan banyak latihan dan sangat bergantung pada kesan
pasien terhadap dokter. Pengobatan oleh seorang dokter kepada pasien dimulai
pada saat dokter datang ke tempat tidur pasien. Kesan pertama dari pasien
terhadap perilaku profesional dokter akan mempunyai pengaruh yang lama pada
pasien. Prinsipnya adalah ”primum non nocere” (hal yang utama adalah jangan
menyakiti pasien). Cara pendekatan terhadap pasien dapat dimulai dengan
memperkenalkan diri dan jabat tangan untuk membina hubungan akrab. Penting
untuk memberikan kesan wawancara tidak dilakukan tergesa-gesa. Beri dorongan
semangat kepada pasien agar menceritakan riwayat penyakitnya dengan kata-
katanya sendiri. Tetapi diperlukan pengarahan agar pasien tidak menyimpang dari
masalahnya.
Keluhan Utama
Keluham utama adalaha keluhan yang paling dominan dirasakan oleh
pasien dan membuat pasien datang berobat. Tidak jarang terjadi, seorang pasien
mempunyai, seorang pasien mempunyai beberapa keluhan. Pemeriksa harus
berusaha menentukan keluhan yang mana yang membuat pasien mencari
pertolongan medis. Catat keluhan utama dengan kata-kata pasien sendiri, hindari
istilah medis. Karena kerja jantung sangan berhubungan dengan aktifitas fisik,
beberapa gejala jantung memburuk saat aktifitas fisik dan perlu dicari secara
spesifik.
Dispnea
Sensasi sesak nafas subjektif disebut dispnea. Dispnea merupakan
manifestasi penting penyakit kardiopulmoner, meskipun ditemukan juga pada
keadaan-keadaan lain seperti penyakit neurologik, metabolik dan psikologik.
Penting untuk membedakan dispnea dengan takipnea atau bernafas cepat secara
objektif. Pasien mungkin terlihat bernafas dengan cepat, walaupun menyatakan
bahwa ia tidak sesak nafas. Sebaliknya juga terjadi, seorang pasien mungkin
bernafas lambat tetapi mungkin menderita dispnea. Jangan menganggap bahwa
pasien dengan laju pernafasan yang cepat adalah menderita dispnea.
Pemeriksa harus menanyakan kapan dispnea terjadi dan dalam posisi apa.
Dispnea nokturnal paroksismal adalah sesak nafas yang timbul secara tiba-tiba
ketika pasien tidur. Segera setelah pasien mengambil posisi tegak lurus, dispnea
biasanya membaik. Orthopnea adalah kesulitan bernafas ketika berbaring lurus.
Pasien memerlukan dua bantal atau lebih untuk bernafas dengan nyaman.
Platipnea adalah gejala kesulitan bernafas yang jarang terjadi ketika pasiennya
duduk dan hilang bila ia mengambil posisi berbaring. Trepopnea adalah keadaan
dimana pasien lebih nyaman bernafas bila berbaring pada sisi tubuhnya.
Wheezing
Wheezing adalah suatu bunyi bernada tinggi abnormal yang disebabkan oleh
obstruksi parsial pada saluran nafas. Bunyi ini biasanya ada selama ekspirasi
ketika bronkokonstriksi ringan terjadi secara fisiologis. Keadaan ini biasanya
disebabkan oleh bronkospasme, edema mukosa, hilangnya penyokong elastik, dan
berliku-likunya saluran nafas. Asma menyebabkan bronkospasme yang
75
menyebabkan wheezing yang berkaitan dengan keadaan ini. Penyebab lain :
obstruksi oleh bahan intralumen, seperti benda asing atau sekresi yang di aspirasi.
Wheezing yang terlokalisasi dengan baik, yang tidak berubah dengan batuk,
mungkin menunjukkan bronkus yang tersumbat sebagian oleh benda asing atau
tumor. Jangan menyamakan wheezing dengan asma.
Gagal jantung kongestif biasanya berkaitan dengan bunyi nafas abnormal yang
disebut ronki. Kadang-kadang pada gagal jantung timbul bronkospasme yang
sedemikian beratnya sehingga penemuan fisik utama adalah wheezing, bukan
krepitasi.
Sianosis
Sianosis biasanya ditemukan oleh anggota keluarga. Sianosis adalah
perubahan warna kulit menjadi biru, dan disebabkan olehadanya
deoksihemoglobin dalam pembuluh darah superfisial.Molekul hemoglobin
berubah warna dari biru menjadi merah bila berikatan dengan oksigen dikedua
paru. Jika terdapat lebih dari 50 g/Ldeoksihemoglobindalam darah, maka kulit
akan tampak berwarna kebiruan.
Sianosis sentral berarti terdapat jumlah deoksihemoglobin yang abnormal
dalam arteri dan perubahan warna menjadi biru terdapat pada bagian-bagian tubuh
dengan sirkulasi darah yang baik, seperti lidah. Sianosis sentral harus dibedakan
dengan sianosis perifer yang terjadi bila penyediaan darah ke bagian tubuh
tertentu berkurang dan jaringan-jaringan mengambil oksigen dari sirkulasi darah
melebihi normal, misalnya bibir pada cuaca dingin seringkali berwarna biru, tetapi
lidah tidak. Sianosis perifer lenyap bila daerah tersebut dihangatkan.
Sianosis sejak lahir berkaitan dengan penyakit jantung kongenital.
Sianosis yang timbul akut dapat terjadi pada penyakit saluran pernapasan yang
berat, terutama obstruksi akut pada saluran napas.Sianosis kuku dan tangan yang
hangat mengarah kepada sianosis sentral. Sianosis sentral hanya terjadi bila
saturasi oksigen turun dibawah 80%. Untuk timbulnya sianosis sentral paling
sedikit harus ada 2-3 gram hemoglobin tak jenuh per 100 cc darah. Latihan fisik
memperberat sianosis sentral, karena otot-otot yang bekerja memerlukan
peningkatan ekstraksi oksigen dari darah. Pada pasien dengan anemia berat,
dimana kadar hemoglobin turun secara bermakna, sianosis mungkin tidak
76
dijumpai. Clubbing dijumpai pada sianosis sentral dan menunjukkan kelainan
kardiopulmoner yang berat.
Nyeri dada
Nyeri dada atau rasa tercekik yang disebabkan oleh iskemia (angina),
secara khas mempunyai karakteristik tertentu: rasa tidak nyaman di daerah
retrosternal yang berat, rasa tercekik, seperti diikat atau kadang-kadang seperti
dibakar, terjadi terutama pada aktifitas fisik dan sembuh dalam beberapa menit
dengan istirahat atau pemberian nitrat sublingual. Pasien biasanya menjelaskannya
sebagai rasa tidak nyaman bukan sebagai rasa nyeri sebenarnya. Rasa tidak
nyaman ini dapat menjalar ke salah satu lengan (paling sering sebelah kiri), ke
leher dan rahang, atau melewati punggung atau perut. Serangan biasanya
berlangsung cepat, sampai 20 menit. Angina kadang-kadang atipikal,
menyebabkan rasa tidak nyaman pada leher, tenggorokan, rahang, punggung, atau
perut tanpa gejala pada dada.
Angina disebabkan ketidakseimbangan pasokan oksigen miokard (aliran
darah koroner) dengan kebutuhannya (konsumsi oksigen miokard). Penyebab
tersering angina adalah penyakit arteri koroner, tapi dapat juga terjadi pada arteri
koroner normal dalam kondisi hipertrofi atau dilatasi ventrikel kiri berat dimana
kebutuhan oksigen miokard tinggi. Angina yang terjadi waktu istirahat atau cepat
memburuk disebut ’angina tak stabil’ (unstable angina). Angina yang berlangsung
lebih dari 30 menit disertai berkeringat, mual dan muntah perlu dicurigai sebagai
infark miokard. Nyeri seperti tusukan atau episode nyeri yang berlangsung hanya
beberapa detik menunjukkan penyebab muskuloskeletal.
77
Emboli paru : nyeri pleuritik
dan lokal atau rasa tidak
nyaman tumpul sentral
Perkarditis : berbeda-beda
tergantung posisi dan
pernafasan
Sinkop
Hilang kesadaran dapat disebabkan beberapa gangguan kardiovaskular,
namun semuanya berakhir pada berkurangnya aliran darah ke otak. Sinkop karena
jantung biasanya terjadi cepat, tanpa aura dan biasanya tidak berkaitan dengan
konvulsi atau inkontinensia. Kesembuhan secara khas berlangsung cepat (tidak
seperti penyembuhan yang lambat pada penyebab neurologis yang dapat
menyebabkan kebingungan pasca sinkop), dan mungkin berkaitan dengan
vasodilatasi hebat karena pasokan darah kembali ke arteriol yang sudah
mengalami dilatasi akibat akumulasi metabolit lokal. Penurunan kesadaran
bertahap lebih mengarah pada sinkop vasodepresor atau hipotensi postural.
Palpitasi
Gejala ini sering ditemukan dan didefinisikan sebagai detak jantung yang
disadari dan tidak menyenangkan. Penting untuk mengetahui sensasi yang
dijelaskan pasien. Mungkin kesadaran akan adanya detak jantung yang lebih kuat
dari biasa, lebih cepat, lebih lambat, tidak teratur, atau gabungan semua hal
tersebut.
Kesadaran jantung berdebar keras dapat menandakan isi sekuncup yang
meningkat (misalnya regurgitasi aorta atau mitral) atau hanya menggambarkan
peningkatan kesadaran seseorang terhadap jantungnya.
Palpitasi cepat menunjukkan takikardia. Palpitasi tak teratur dapat cepat,
seperti pada fibrilasi atrium, atau lebih lambat, seperti pada denyut ektopik.
Dengan ektopik berarti pasien menyadari ’denyut ekstra’ (ektopik) yang prematur,
jeda kompensasi sesudah ektopik, yang memberi sensasi ’denyut hilang’ atau
denyut pasca ektopik yang keras dan dirasakan ’lebih keras’ karena, sebagai
susulan, mempunyai isi sekuncup yang lebih besar dari denyut sinus atau ektopik
sebelumnya.
Palpitasi yang berkaitan dengan nadi yang pelan dapat disebabkan blok
atrioventrikel atau penyakit nodus sinus. Palpitasi cepat biasanya mulai dan
berhenti mendadak, dan disebabkan takikardia atrium, nodus atrioventrikel atau
takikardia ventrikel.
Edema
Peningkatan jantung kanan akan menambah tekanan vena sistemik di vena
kava inferior dan superior, dan keadaan ini paling berat pada bagian-bagian tubuh
yang menggantung, paling sering di kaki dan pergelangan kaki. Dapat juga di
daerah sakral, bagi mereka yang terbaring di tempat tidur. Edema terjadi bila
tekanan onkotik plasma dilampaui oleh tekanan intravaskular, yang di perberat
oleh hipoalbuminemia.
78
Peningkatan tekanan jantung kanan dapat sekunder akibat penyakit jantung
kiri (gagal ventrikel kiri, penyakit katup mitral atau aorta) atau dapat disebabkan
gagal jantung kanan sebagai konsekuensi hipertensi pulmonal, penyakit ventrikel
kanan, atau penyakit perikarditis konstriktiva.
Edema karena obstruksi vena kava superior (biasanya disebabkan
keganasan) terbatas pada kepala, leher dan lengan. Adanya riwayat edema
periorbital khas untuk penyakit ginjal (sindrom nefrotik dan nefritik). Edema
unilateral ekstremitas menunjukkan obstruksi vaskular atau limfatik lokal, seperti
pada pasca trombosis vena dalam atau insufisiensi vena kronis karena varises vena.
Penyebab edema lain termasuk edema siklik yang terjadi perimenstrual dan edema
angioneurotik yang terjadi sebagaireaksi alergiterhadap stimuli, termasuk
makanan laut.
Fatique (letih)
Gejala ini nonspesifik tetapi sering terjadi pada penyakit jantung. Ini dapat
terjadi karena curah jantung yang rendah atau ketidakmampuan meningkatkan
curah jantung pada saat aktifitas fisik. Terapi obat juga dapat menyebabkan
keletihan, baik langsung seperti penyekat beta atau tidak langsung seperti akibat
hipokalemia pada terapi diuretik.
Klaudikasio
Merupakan nyeri pada kaki, biasanya otot betis, terjadi setelah beberapa
gerakan otot dan disebabkan oleh iskemia otot skelet akibat penyakit vaskular
perifer. Karena hampir selalu bersifat ateromatosa, adanya klaudikasio harus
mengingatkankita tentang kemungkinan pasien ini juga mempunyai dasar
penyakit arteri koroner.
PEMERIKSAAN FISIK
Pengukuran Tekanan Darah
Tekanan darah dapat diukur langsung dengan kateter intrarterial atau secara
tidak langsung dengan sphygmomanometer. Pengukuran tekanan darah secara
tidak langsung meliputi deteksi timbul dan hilangnya bunyi korotkoff secara
auskultatoris di atas arteri yang ditekan.
Bunyi korotkoff adalah bunyi bernada rendah yang berasal dari dalam
pembuluh darah yang berkaitan dengan turbulensi yang dihasilkan dengan
menyumbat arteri secara parsial dengan manset tekanan darah. Beberapa fase
yang terjadi berurutan ketika tekanan penyumbat turun .
Fase 1 terjadi bila tekanan penyumbat turun sampai tekanan darah sistolik.
Suara mengetuknya jelas dan secara berangsur-angsur intensitasnya
meningkat ketika tekanan penyumbat turun.
Fase 2 terjadi pada tekanan kira-kira 10-15 mmHg di bawah fase 1 dan
terdiri dari suara mengetuk yang diikuti dengan bising
Fase 3 terjadi bila tekanan penyumbat turun cukup banyak sehingga
sejumlah besar volume darah dapat mengalir melalui arteri yang tersumbat
sebagian. Bunyinya serupa dengan bunyi fase 2 kecuali bahwa hanya
terdengar bunyi ketukan.
79
Fase 4 terjadi bila intensitas suara tiba-tiba melemah ketika tekanan
mendekati tekanan darah diastolik
Fase 5 terjadi bila bunyi sama sekali menghilang. Pembuluh darah tidak
lagi tertekan oleh manset penyumbat. Sekarang tidak ada lagi aliran
turbulensi.
Tekanan darah sebaiknya dicatat hanya pada 5 mmHg terdekat, karena ada
batas ketepatan ±3 mmHg bagi semua sphygmomanometer. Disamping itu
perubahan tekanan darah normal terjadi dari waktu ke waktu dan pengukuran
sampai kurang dari 5 mmHg memberikan perasaan ketepatan yang semu.
Ukuran manset penting untuk penentuan tekanan darah yang tepat. Manset
harus dilingkarkan dengan sempit di sekeliling lengan dengan tepi bawah 1 inci di
atas fossa antekubiti. Manset ini sebaiknya 20% lebih lebar ketimbang diameter
ekstremitas. Kantong karet harus terletak diatas arteri. Pemakaian manset yang
terlalu kecil untuk lengan berukuran besar akan menghasilkan pengukuran
tekanan darah yang lebih tinggi daripada sebenarnya.
Celah auskultasi adalah keadaan hening yang disebabkan oleh lenyapnya
bunyi korotkoff setelah muncul untuk pertama kali dan timbulnya kembali bunyi
ini pada tekanan yang lebih rendah. Untuk menghindari kesalahan karena celah
auskultasi, tekanan darah mula-mula diperiksa dengan palpasi. Arteri brakialis
atau radialis kanan dipalpasi sementara manset dipompa diatas tekanan yang
diperlukan untuk menghilangkan denyut nadi. Sekrup sphygmomanometer diputar
perlahan untuk mengurangi tekanan di dalam kantong karet secara lambat.
Tekanan sistolik diketahui dengan timbulnya kembali denyut brakial. Segera
setelah denyut teraba, sekrup dibuka untuk mengurangi tekanan kantong karet
dengan cepat.
Tekanan darah secara auskultasi diukur di lengan kanan dengan memompa
manset kira-kira 20 mmHg diatas tekanan sistolik yang ditentukan dengan palpasi.
Diafragma stetoskop harus diletakkan di atas arteri sedekat mungkin dengan tepi
manset, sebaiknya tepat di bawah manset. Mansetnya dikempiskan secara
perlahan-lahan, sambil mengevaluasi bunyi korotkoff.
80
puncaknya. Denyut berpuncak ganda mempunyai gelombang perkusi dan tidal
yang menonjol, dengan atau tanpa gelombang dikrotik.
Setelah dilakukan penilaian umum keadaan pasien, pemeriksaan dada
anterior dilakukan ketika pasien tidur terlentang dengan kepala sedikit diangkat
300 dan pasien diharuskan rileks. Selama pemeriksaan, pemeriksa perlu berusaha
membayangkan daerah jantung yang diproyeksikan pada dinding dada.
Jika pasiennya laki-laki, pakaiannya harus dibuka sampai sebatas pinggang.
Jika wanita, pakaiannya harus diatur sedemikian rupa untuk mencegah pemaparan
payudara yang tidak perlu dan memalukan. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan
pasien. Kemudian pemeriksaan dimulai dengan :
A. INSPEKSI
Inspeksi Ekspresi Wajah Pasien
Memperhatikan ekspresi wajah pasien seperti : pasien dalam keadaan sakit
(ringan s/d berat), pucat, berkeringat, sesak saat istirahat, tanda-tanda sianosis
sentral atau anemia di konjungtiva, dan ikterus di sklera.
Inspeksi Anggota Gerak
Adanya jari tabuh (clubbing finger), perdarahan splinter, kulit lengan, kuku
dan sianosis perifer.
Inspeksi Leher
Di samping pelebaran kelenjar tiroid pemeriksa juga melihat adanya distensi
vena jugularis, dimana pasien diminta berada pada posisi semi-fowler dengan
kepala sedikit miring menjauh dari sisi yang sedang diperiksa. Penerangan
dengan menggunakan cahaya tangensial (cahaya dari samping) untuk
membentuk bayangan kecil di sepanjang leher, hal ini untuk memungkinkan
pengamatan gerakan gelombang nadi dengan baik.
Inspeksi Dada
Pasien terlebih dahulu berada dalam posisi nyaman yaitu terlentang
semifowler. Penerangan harus cukup baik pada dinding dada depan agar
inspeksi prekordium dapat dilakukan secara adekuat. Di samping adanya
jaringan parut pada dinding dada, pemeriksa mencari pulsasi yang terlihat
pada keenam area prekordium : sternoklavikular, aortik, pulmonik, ventrikular
dekstra, ventrikular sinistra dan epigastrik, serta memperkirakan titik impuls
maksimum khususnya di dalam area ventrikular sinistra. Pemeriksa juga
mengamati gerakan dinding dada yang berhubungan dengan peristiwa siklus
jantung (Gambar.3)
81
B. PALPASI
Melanjutkan pemeriksaan fisik palpasi nadi perifer dan prekordium. Pasien
dipastikan dalam posisi yang nyaman, diselimuti dengan tepat dan tetap hangat.
Pastikan tangan pemeriksa juga hangat dan menggunakan tekanan yang ringan
sampai sedang untuk palpasi.
Palpasi Nadi
Palpasi nadi karotis, brakhialis, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis dan
tibialis posterior. Arteri-arteri tersebut dekat dengan permukaan tubuh dan
terdapat di atas tulang sehingga mudah untuk dipalpasi. Palpasi harus dilakukan
secara bilateral (setara dan sinkron) di kedua pergelangan tangan dan dinilai:
kecepatan, irama, isi dan karakter. Gelombang nadi normal mempunyai dua
komponen sistole dan diastole dengan regularitas tertentu. Denyut radialis
biasanya dinilai dalam 15 detik untuk menghitung frekuensinya (kali/menit) bila
denyutnya reguler. Isi denyut harus diperiksa apakah amplitudonya terasa kecil
atau besar. Isi denyut yang kecil menunjukkan isi sekuncup yang kecil dan curah
jantung berkurang, isi denyut yang besar menunjukkan isi sekuncup ventrikel kiri
yang besar. Karakter nadi mengacu pada bentuk gelombang nadi. Karakter
tersebut paling baik dinilai di arteri brakhialis atau karotis karena ukuran dan
letaknya yang dekat dengan jantung. Gelombang nadi sangat dipengaruhi oleh
transmisi melalui percabangan arteri dan kelainan tertentu lebih mudah dideteksi
di satu tempat daripada tempat lain. Cara memeriksa nadi femoralis yang paling
baik adalah dengan pasien membuka baju dan berbaring datar. Pemeriksa harus
menggunakan ibu jari untuk menekan kuat pada titik mid-inguinal dan ditentukan
apakah nadi radialis sinkron dengan femoralis. Denyut nadi poplitea terletak di
dalam fossa poplitea dan paling baik dipalpasi dengan menekan arteri tersebut ke
permukaan posterior ujung distal femur dengan ujung jari kedua tangan. Pasien
diminta berbaring terlentang dengan lutut menekuk. Posisi perabaan nadi dorsalis
pedis dan tibialis adalah terletak pada lokasi anatomi pembuluh darah tersebut
(Gambar 4.)
82
Palpasi Tekanan Vena Jugularis
Kemampuan menilai fungsi jantung dan volume darah yang dipompakan dapat
tergambar melalui penilaian tekanan vena jugularis/ jugular venous pressure
(JVP). Vena-vena servikalis membentuk suatu manometer berisi darah yang
berhubungan dengan atrium kanan dan dapat digunakan untuk mengukur tekanan
rata-rata atrium kanan (Gambar 5). Selain itu, vena-vena servikalis tersebut dapat
memberikan informasi mengenai bentuk gelombang pada atrium kanan.
Tinggi tekanan vena rata-rata harus diukur dengan patokan sudut sternum.
Umumnya tekanan tersebut setinggi sudut sternum, bila tinggi tekanan ≤ 2 cm di
atas sudut sternum pada pasien yang berbaring pada sudut 450, tekanannya
dianggap normal (Gambar 6).
83
Palpasi Prekordium
Iktus kordis adalah titik terjauh ke arah kiri dan bawah, tempat impuls jantung
(Gambar 7). Ditentukan melalui palpasi menggunakan telapak tangan dan ujung
jari dengan pasien berbaring 450. Iktus kordis normal terletak di sela antar iga ke-
5 dan garis midklavikula. Bila teraba jauh keluar, berarti ada pembesaran 1 atau 2
ventrikel atau pergeseran jantung ke kiri akibat deformitas thoraks atau penyakit
paru.
Penilaian dilanjutkan kepada kualitas denyut, iktus kordis yang kuat
menunjukkan adanya peningkatan curah jantung. Denyut yang teraba perlu
dikonfirmasi dengan menggunakan pemeriksaan bimanual, yaitu meletakkan
telapak tangan kiri di batas sternum dengan tangan kanan meraba iktus kordis
(gambar 8A dan 8B).
Gambar 8A. Teknik palpasi lokasi Gambar 8B. Pemastian lokasi iktus
iktus kordis kordis pada dinding dada
dengan ujung jari
C. PERKUSI
Tindakan perkusi biasanya tidak bermanfaat kecuali dalam menentukan posisi
mediastinum pada kasus pergeseran mediastinum akibat hambatan aliran udara
atau kolaps paru kanan yang dicurigai melalui anamnesa penyakit paru kronik
atau ditemukan bukti melalui pemeriksaan fisik thoraks atau paru. Pada perkusi
84
biasanya bunyi hasil ketukan dapat berupa redup jantung (gambar 9) dengan
membandingkan terhadap lingkungan atau area di sekitarnya.
D. AUSKULTASI
Stetoskop berfungsi menyalurkan suara dari dinding dada disertai eksklusi
bising lain dan memperkuat bunyi berfrekuensi tertentu. Bel dipakai untuk
mendeteksi bunyi bernada rendah, sedangkan diafragma memperkuat bunyi
bernada yang lebih tinggi (gambar 10). Pada awalnya, pemeriksa perlu
mendengarkan bunyi di apeks dengan menggunakan bel dan diafragma untuk
mencari bising nada rendah stenosis mitral dan bising pansistolik regurgitasi
mitral (gambar 11). Lalu mendengarkan daerah-daerah klasik (gambar 12) dengan
menggunakan diafragma.
Daerah-daerah ini adalah:
- Tepi sternum kiri : bising trikuspid
85
- Sela antar iga kedua kiri : bising pulmonal
- Sela antar iga kedua kanan : bising aorta
Gambar 13. Teknik auskultasi jantung pada dua posisi titik yang berbeda
86
Gambar 14A. Teknik auskultasi mulai dari basis s/d apeks jantung
87
atrioventrikular sebelum kontraksi, makin keras BJ I, karena akselerasi
darah dan gerakan katup lebih cepat.
- Jarak jantung terhadap dinding dada. Pada pasien dengan dada kurus,
BJ lebih keras terdengar dibandingkan pasien gemuk. Demikian juga
pada pasien emfisema pulmonum, BJ akan terdengar lebih lemah.
Untuk membedakan BJ I dengan BJ II, pemeriksaan auskultasi dapat
disertai dengan pemeriksaan nadi. BJ I akan terdengar bersamaan dengan
denyutan nadi.
2. Bunyi jantung II
Timbul karena getaran menutupnya katup semilunar Aorta maupun
Pulmonal. Pada keadaan normal, terdengar pemisahan (splitting) dari kedua
komponen yang bervariasi dengan pernapasan pada anak-anak atau orang
muda.
Bunyi jantung II terdiri dari komponen aorta dan pulmonal (BJ II = A2 +
P2). Komponen A2 lebih keras terdengar pada area aorta sekitar ruang
intercostal II kanan. Komponen P2 hanya dapat terdengar keras di sekitar area
pulmonal.
3. Bunyi jantung III
Disebabkan karena getaran cepat dari aliran darah saat pengisian cepat
(rapid filling phase) dari ventrikel. Hanya terdengar pada anak-anak atau
orang dewasa muda atau keadaan dimana compliance otot ventrikel menurun
(hipertrofi atau dilatasi).
4. Bunyi jantung IV
Disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel yang
compliance menurun. Jika atrium tidak berkontraksi dengan efisien, misalnya
pada atrial fibrilasi, maka bunyi jantung IV tidak terdengar.
Gambar 15. Skema bunyi jantung dan kaitannya dengan gelombang EKG
88
Terdiri dari :
Klik Ejeksi (Ejection click): adalah bunyi yang disebabkan karena
pembukaan katup semilunar pada stenosis/menyempit
Ketukan Perikardial: bunyi ekstrakardial yang terdengar akibat
getaran/gerakan perikardial pada perikarditis/efusi perikard.
89
denyut brakial sudah teraba, pemeriksa melakukan penekanan progresif sampai
kekuatan sistolik maksimal dapat diraba dan dapat menentukan bentuk
gelombangnya.
DETEKSI BRUIT
Bruit Karotis
Auskultasi bruit karotis dilakukan dengan meletakkan diafragma stetoskop
diatas arteri karotis dengan posisi pasien telentang. Kepala pasien sedikit
ditinggikan dengan bantal dan sedikit dijauhkan dari arteri karotis yang sedang
diperiksa. Pasien diminta menahan nafas selama auskultasi. Normalnya tidak
terdengar apa-apa atau hanya terdengar bunyi jantung yang dihantarkan.
Pemeriksaan arteri karotis dilakukan terpisah, tidak secara serentak. Adanya
bising (bruit) dapat disebabkan oleh penyakit aterosklerotik pada arteri karotis.
Bruit Abdominal
Posisi pasien berbaring telentang. Pemeriksa meletakkan diafragma
stetoskop di garis tengah perut kira-kira 2 inci di atas pusat dan mendengarkan
90
dengan cermat adanya bruit aorta. Bruit ginjal merupakan petunjuk adanya
stenosis arteri renalis. Auskultasi dilakukan kira-kira 2 inci di atas umbilicus dan
1-2 inci ke lateral kanan dan kiri dari posisi di tengah-tengah.
91
Tes Homan (Homan’s Sign)
Thrombosis vena profunda pada ekstremitas bawah dapat didiagnosis
apabila secara unilateral ada pembengkakan jelas, distensi vena, eritema, nyeri,
lebih hangat, dan nyeri tekan. Seringkali ada resistensi terhadap dorsofleksi
pergelangan kaki. Pembengkakan betis dijumpai pada kebanyakan pasien dengan
gangguan pada vena popliteal atau femoral, sedangkan pembengkakan paha
terjadi pada thrombosis iliofemoral.
Penekanan ringan pada betis yang nyeri atau dorsofleksi lambat pada
pergelangan kaki dapat menimbulkan nyeri betis pada kira-kira 50% pasien
dengan thrombosis vena femoral. Nyeri yang timbul dengan tehnik ini disebut
sebagai tanda Homans positif. Sayangnya, karena rendahnya sensitifitas tanda
Homans, penemuan ini jangan dipakai sebagai kriteria tunggal untuk
tromboflebitis vena profunda.
Tes Perthes
Ulangi tes trendelenberg, tetapi bila pasien berdiri biarkan darah dialirkan
secukupnya dan kemudian pasien disuruh berdiri – jongkok bertumpu pada jari-
jari kakinya beberapa kali. Vena-vena akan menjadi agak kempes jika vena-vena
betis yang pecah masih paten dan memiliki katup yang kompeten (atau jika
pompa otot masih berfungsi).
Jika pola dari vena-vena yang terkena tidak lazim (misalnya varises
pubikus), singkirkan vena-vena varikosa sekunder akibat neoplasma intrapelvik
yang menyumbat aliran balik vena profunda dengan melakukan pemeriksaan
rektal.
Akhirnya, stasis vena kronik merupakan penyebab ulserasi pada tungkai
bawah.Kelainan ini sering berkaitan dengan pigmentasi dan eksim akibat stasis.
Interpretasi hasil :
Lebih dari 0,90 (> 0,90 ) : Normal
0,71 – 0,90 : Obstruksi ringan
0.41 – 0,70 : Obstruksi sedang
Kurang dari 0,40 (< 0,40) : Obstruksi berat
92
Check List: Heart Exam
No Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa
takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik
2 Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur
tentang cara dan tujuan pemeriksaan
3 Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak
nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
4 Melakukan inspeksi :
- Ekspresi wajah: apakah pasien tampak kesakitan,
pucat,berkeringat,sesak, dan tanda-tanda sianosis sentral
-Anggota gerak: adanya clubbing finger dan sianosis perifer
- Leher: pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugularis
- Dada: adanya jaringan parut, menilai pulsasi,
gerakandinding dada
5 Melakukan pemeriksaan palpasi :
- Nadi (dilakukan secara bilateral): menilai kecepatan,
irama, isi dan karakter
- Penilaian denyut kapiler & capillary refill
- Tekanan vena jugularis
- Iktus cordis
6 Melakukan pemeriksaan perkusi jantung
(menentukan batas jantung normal)
7 Melakukan pemeriksaan auskultasi jantung
(BJ1,BJ2, suara tambahan, bising)
8 Pemeriksaan inkompetensi vena safena/Trandelenburg (tes
Brodie)
- Mendeteksi bruits
9 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan
follow up lebih lanjut
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak benar
2 = Dilakukan secara benar
% cakupan penguasaan keterampilan : skor total /26 x 100% = %
Banda Aceh,......................2019
Observer
93
X. KETERAMPILAN
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS SISTEM RESPIRASI
Pendahuluan
Tujuan pendidikan dokter adalah mendidik mahasiswa kedokteran melalui
serangkaian pengalaman belajar untuk menyelesaikan suatu kurikulum pendidikan.
Diharapkan mahasiswa kedokteran mempunyai pengetahuan, keterampilan, sikap,
dan perilaku sebagai seorang dokter yang mampu memberikan pelayanan
kesehatan lini pertama dalam sistem pelayanan kesehatan nasional dan mampu
bersaing secara global. Saat ini, pelaksanaan Kurikulum Berbasis Kompetensi
(KBK) telah sampai pada tahapan pembelajaran praktik klinik. Praktik klinik
merupakan komponen penting dan tahapan yang paling ditunggu oleh sebagian
besar mahasiswa kedokteran. Berbeda dengan praktik klinik dalam kurikulum
terdahulu, praktik klinik berdasarkan KBK dirancang sedemikian rupa sehingga
terjadi integrasi antara ilmu klinik medik dan bedah, ilmu penunjang medik serta
ilmu kedokteran komunitas.
Penekanan KBK sebagai landasan utama bagi dokter untuk dapat
melakukan tindakan kedokteran dalam upaya pelayanan kesehatan menuntut
penguasaan ilmu pengetahuan, keterampilan, sikap, dan perilaku bagi mahasiswa
selama pendidikan kedokteran. Sehingga dalam menjalani pendidikan kedokteran
maka mahasiswa tidak hanya mendapatkan pengetahuan teoritis saja tetapi juga
keterampilan, sikap, dan perilaku. Mahasiswa diharapkan dapat mencapai
kompetensi sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang
ditetapkan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tahun 2012. Di dalam buku
tersebut, berbagai tindakan yang dikerjakan oleh seorang dokter dapat
diklasifikasikan menurut empat tingkat kemampuan menurut Miller yaitu:
94
keterampilan ini, dan pernah menerapkan keterampilan ini beberapa kali di bawah
supervisi.
95
I. Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara dengan pasien bertujuan untuk
menegakkan diagnosis. Bahkan dengan anamnesis yang tepat maka dokter mampu
menegakkan diagnosis kerja ataupun diagnosis banding hingga lebih dari 90%
kasus. Pemeriksaan fisis yang dilakukan setelah anamnesis merupakan
pemeriksaan yang mendukung atau menyingkirkan diagnosis kerja ataupun
diagnosis banding. Jika hingga akhir anamnesis diagnosis banding belum juga
dirumuskan maka pemeriksaan fisis saja tidak akan mampu menjelaskan kelainan
yang ditemukan sehingga anamnesis lanjutan yang diikuti investigasi lanjutan
perlu dilakukan. Anamnesis meliputi dengan keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluraga, riwayat pekerjaan
dan lingkungan, riwayat sosioekonomi, serta riwayat merokok.
Keluhan utama adalah keluhan yang membawa pasien datang ke layanan
kesehatan. Sejak kapan keluhan dialami dan apa yang menyebabkan pasien datang
ke layanan kesehatan. Faktor apa yang membuat keluhan bertambah dan apa yang
membuat keluhan berkurang. Serta apakah ada keluhan yang menyertai keluhan
utama.
Sesak napas
Sesak napas merupakan sensasi sulit bernapas. Sesak napas dapat
disebabkan oleh penyebab fisiologis seperti latihan berat, ataupun kehamilan;
penyebab psikologis seperti stres, cemas, serangan panik; ataupun penyebab
patologis. Perlu diingat bahwa sesak napas dapat timbul bukan hanya karena
penyakit paru saja tetapi juga penyakit jantung, penyakit pembuluh darah
pulmonar, penyakit neuromuskular ataupun penyakit sistemik seperti anemia,
hipertiroid, obesitas dan lain sebagainya. Hal yang perlu dicatat mengenai sesak
napas adalah awitan (akut atau berangsur-angsur), kondisi saat sesak napas (saat
latihan atau saat istirahat), sesak napas saat malam hari, sesak napas memberat
saat berbaring, sesak napas berhubungan dengan gejala yang lain serta derajat
sesak napas.
Anamnesis yang seksama dalam menilai awitan sesak napas serta waktu
terjadi sesak napas dan kondisi saat itu menjadi petunjuk penting dalam menggali
penyebab sesak napas. Perlu diingat bahwa bisa saja pasien telah beradaptasi
dengan sesak napas yang dialami. Diagnosis banding sesak napas berdasarkan
awitan disajikan dalam tabel 2.
96
Tabel 2. Diagnosis banding sesak napas berdasarkan awitan.
Awitan Diagnosis banding
Dalam beberapa menit Emboli paru, pneumotoraks, infark miokard,
serangan asma akut, gangguan irama jantung,
diseksi aneurisma
Dalam beberapa jam atau Pneumonia, efusi pleura, disfungsi ventrikel kiri,
hari gagal jantung, kehilangan darah, kolaps lobaris,
kelemahan otot napas (Sindrom Guillain-Barre)
Dalam beberapa minggu Infiltrasi (keganasan, sarkoidosis, alveolitis,
pneumonia eosinofilik), kelemahan otot napas
(penyakit neuron motorik), obstruksi saluran
napas, anemia
Dalam beberapa bulan Sama seperti diagnosis awitan dalam beberapa
minggu ditambah obesitas, distrofi muskular
Dalam beberapa tahun Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK),
deformitas dinding dada, disfungsi katup jantung,
obesitas
Batuk
Batuk merupakan respons refleks yang sangat ampuh untuk melindungi
paru dari zat berbahaya yang terinhalasi baik secara mekanik atau kimiawi. Batuk
dapat terjadi oleh karena kelainan pada paru maupun diluar paru. Walaupun batuk
adalah salah satu gejala penyakit paru yang paling sering dan penting namun
relatif tidak spesifik. Gejala lain yang menyertai batuk sangat membantu
mengarahkan diagnosis.
Penyebab batuk yang paling sering dijumpai yang terjadi secara akut
disebabkan oleh infeksi virus. Namun batuk dapat menggambarkan berbagai
kelainan di saluran napas ataupun kelainan di paru. Berbagai kelainan seperti
asma, PPOK, bronkiektasis, fibrosis kistik, inhalasi benda asing, keganasan
rongga toraks, pneumonia, tuberkulosis serta berbagai penyakit paru lainnya
seperti yang tercakup dalam Interstitial Lung Disease (ILD).
Perhatikan secara seksama pasien dengan riwayat merokok atau bekas
perokok. Apakah batuk yang timbul secara akut ataupun merupakan perubahan
karakter dari batuk kronik. Perlu diingat pula bahwa sekitar 10-120% pasien
dengan pengobatan ACE-inhibitor dapat menimbulkan batuk. Karakteristik
produksi sputum juga perlu digali lebih dalam. Seberapa banyak dahak yang
diproduksi setiap hari, lalu apakah mukoid, purulen, ataukah bercampur dengan
darah.
Batuk darah
Batuk darah atau hemoptisis merupakan ekspektorasi darah atau dahak
berdarah yang berasal dari saluran napas di bawah pita suara. Hemoptisis dapat
merupakan tanda yang muncul padabeberapa penyakit serius walaupun jumlah
darah yang dibatukkan sedikit. Penyebab tersering hemoptisis menurut penelitian
adalah TB paru, bronkiektasis, bekas TB serta karsinoma bronkus. Berbagai
diagnosis banding dengan penyebab hemoptisis disajikan dalam tabel 3.
97
Perlu ditanyakan seberapa banyak darah yang dibatukkan, seberapa sering
batuk darah, apakah batuk darah berulang serta apakah ada gejala yang menyertai.
Riwayat penyakit jantung, riwayat perdarahan di tempat lain serta penggunaan
obat-obatan tertentu perlu digali lebih dalam.
Nyeri dada
Keluhan nyeri dada yang perlu digali adalah lokalisasi nyeri dada,
penyebarannya, apakah terdapat nyeri alih apakah berkaitan saat inspirasi ataupun
ekspirasi. Apakah ada faktor yang mencetuskan nyeri dada, faktor yang
memperberat nyeri dada serta faktor yang dapat mengurangi nyeri dada.
Penyebaran langsung tumor paru ke dinding dada dapat berupa nyeri dada yang
terus-menerus. Nyeri pleuritik berupa nyeri yang bersifat tajam dan memburuk
saat inspirasi.
98
Mengorok & sangat mengantuk di siang hari
Sekitar 40% populasi dewasa mengorok namun hanya 5% dewasa yang
mengalami Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). Kondisi ini berkaitan
dengan obstruksi saluran napas atas yang berulang saat tidur. Pasien berulang kali
terbangun dan tidak dapat mencapai tidur yang dalam sehingga pasien sangat
mengantuk esok harinya. Derajat berat mengantuk perlu dinilai dan perlu
dibedakan gejala mengantuk dengan perasaan kelelahan. Derajat mengantuk dapat
dinilai menggunakan skala Epworth.
Riwayat merokok
Apakah pasien perokok aktif, bekas perokok ataupun perokok pasif.
Berapa banyak batang rokok yang dihisap per hari dan berapa tahun sudah
lamanya merokok. Apakah ada motivasi untuk berhenti merokok lalu
bagaimanakah upaya untuk berhenti merokok.
Riwayat sosioekonomi
Pekerjaan pasien merupakan faktor penting yang wajib ditanyakan untuk
mencari faktor risiko. Apakah ada agen yang berkaitan ataupun memperburuk
keluhan. Pekerjaan tersebut perlu dijelaskan secara spesifik, berapa lama bekerja,
bagaimana lingkungan kerja, apakah menggunakan alat pelindung diri (APD)
serta riwayat pekerjaan sebelumnya. Sebagai contoh pasien adalah supir truk yang
99
mengangkut semen dengan waktu bekerja sehari 8 jam dalam lima hari seminggu
selama 30 tahun tidak menggunakan APD dengan baik.
Selain itu perlu dinilai juga bagaimana dengan tingkat ekonomi pasien.
Apakah pasien memiliki akses layanan kesehatan yang baik, bagaimana dengan
tingkat kepatuhan berobat serta tingkat pemahaman pasien terhadap penyakit yang
diderita. Bagaimana dengan lingkungan tempat tinggal pasien. Apakah pasien
tinggal di pemukiman yang padat, ventilasi tempat tinggal yang kurang baik,
ataukah dengan sanitasi yang buruk.
100
Udara inspirasi dihangatkan, disaring dan dilembabkan oleh saluran
pernapasan atas. Setelah melalui kartilago krikoid laring, udara mengalir melalui
suatu sistem pipa yang fleksibel, yaitu trakea. Setinggi vertebra torakal keempat
atau kelima, trakea bercabang menjadi bronkus kiri dan bronkus kanan. Bronkus
kanan lebih pendek, lebih lebar dan lebih datar daripada bronkus kiri. Bronkus
tersebut terus bercabang menjadi bronkus-bronkus yang lebih kecil, kemudian
menjadi bronkiolus di dalam paru-paru. Tiap bronkiolus respiratorius berakhir di
dalam suatu duktus alveolaris, dan dari sini dipercabangkan banyak sakus
alveolaris. Diperkirakan bahwa ada lebih dari 500 juta alveolus di dalam paru-
paru. Tiap dinding alveolus mengandung serat elastis yang membuat sakus
tersebut dapat mengembang selama inspirasi dan mengerut selama ekspirasi
dengan mekanisme elastik rekoil.
Paru terbagi lagi menjadi beberapa lobus: atas, tengah dan bawah di paru
kanan dan atas dan bawah di paru kiri. Paru-paru dibungkus oleh suatu kantung
tipis yaitu pleura. Pleura viseralis terdapat tepat diatas parenkim paru-paru,
sedangkan pleura parietalis melapisi dinding dada. Kedua permukaan pleura ini
saling meluncur satu sama lain selama inspirasi dan ekspirasi. Ruang diantara
kedua pleura ini disebut rongga pleura.
Sebagai alat untuk mempermudah menggambarkan tanda-tanda fisik di
dalam dada secara tepat, maka pemeriksa harus memahami batas-batas topografi
pada dinding dada. Bagian-bagian yang mempunyai arti klinis yang penting
adalah sebagai berikut :
� sternum
� clavicula
� incisura suprasternalis
� angulus sternomanubrial
� garis midsternalis
� garis mid clavikularis
� garis aksilaris anterior
� garis aksilaris media
� garis aksilaris posterior
� garis skapularis
� garis midspinal
101
Gambar 3a. Batas topografik toraks anterior
102
Gambar 3c. Batas topografik toraks posterior
103
vertebra torakal ketiga (VT 3). Lobus bawah kanan terletak di bawah fissura oblik
kanan, lobus atas dan tengah kanan terletak di atas fissura oblik kanan. Lobus
bawah kiri terletak dibawah fissura oblik kiri, lobus atas kiri terletak diatas fissura
oblik kiri. Fissura horizontal hanya ada di kanan dan memisahkan lobus atas
kanan dan lobus tengah kanan. Fissura memanjang dari iga keempat pada tepi
sternum ke iga kelima pada garis aksilaris media. Paru-paru menonjol ke atas kira-
kira 3-4 cm di atas ujung medial klavikula. Margo inferior paru-paru menonjol ke
iga keenam pada garis midklavikula, iga kedelapan pada garis aksilaris media, dan
diantara VT 9 dan VT 12 dibagian posterior.
Variasi ini berkaitan dengan pernapasan. Percabangan trakea, karina,
terletak di belakang angulus Louis kira-kira setinggi VT 4 pada dada posterior.
Hemidiafragma kanan pada akhir ekspirasi terletak setinggi iga kelima di bagian
depan dan VT 9 di bagian belakang. Adanya hati pada sisi kanan membuat
hemidiafragma kanan agak lebih tinggi daripada yang kiri.
Batasan
Perubahan yang dapat ditemukan akibat kelainan yang terdapat pada torak
dapat berupa perubahan bentuk dan ukuran, gangguan pergerakan, serta
perubahan sifat penghantar getaran. Evaluasi akibat perubahan yang terjadi pada
torak dilakukan dengan melakukan pemeriksaan: inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.
Pemeriksaan Fisis
Setelah dilakukan penilaian umum keadaan pasien, pemeriksaan dada
posterior dilakukan ketika pasien masih duduk. Lengan pasien sebaiknya dilipat
dan diletakkan diatas pangkuannya. Bila pemeriksaan dada posterior sudah selesai,
pasien diminta untuk berbaring dan pemeriksaan dada anterior dimulai. Selama
pemeriksaan, pemeriksa perlu berusaha membayangkan daerah paru-paru
dibawahnya. Jika pasiennya laki-laki, pakaiannya harus dibuka sampai sebatas
pinggang. Jika wanita, pakaiannya harus diatur sedemikian rupa untuk mencegah
pemaparan payudara yang tidak perlu dan memalukan. Pemeriksa berdiri
menghadap pasien. Pemeriksaan dada anterior dan posterior mencakup :
1. INSPEKSI
Inspeksi Ekspresi Wajah Pasien
Memperhatikan ekspresi wajah pasien seperti: pasien dalam keadaan akut,
cuping hidung mengembang, bernapas dengan bibir dikerutkan, tanda-
tanda sianosis, tanda-tanda pernapasan yang dapat didengar seperti stridor
atau wheezing (berhubungan dengan obstruksi aliran udara).
104
Inspeksi Leher
Pemakaian otot-otot tambahan merupakan suatu tanda paling dini adanya
obstruksi saluran pernapasan. Pada distress pernapasan, muskulus
trapezius dan sternocleidomastoideus berkontraksi selama inspirasi. Otot-
otot tambahan membantu dalam ventilasi, karena mereka mengangkat
klavikula dan dada anterior untuk meningkatkan volume paru-paru dan
memperbesar tekanan negatif di dalam toraks. Ini menyebabkan retraksi
fossa supraklavikular dan otot-otot interkostal. Gerakan keatas klavikula
lebih dari 5 mm selama pernapasan berkaitan dengan penyakit obstruktif
paru-paru yang berat.
105
perubahan pernapasan secara volunter tidak akan terjadi. Hitunglah jumlah
pernapasan dalam periode 30 detik dan kalikanlah angkanya dengan 2 untuk
mendapatkan laju pernapasan per menit.
Orang dewasa bernapas kira-kira 10-14 kali per menit. Bradipneu adalah
perlambatan respirasi secara abnormal; takipneu adalah peningkatan abnormal.
Apneu adalah berhentinya pernapasan untuk sementara. Istilah hiperpneu adalah
peningkatan dalamnya pernapasan, biasanya berkaitan dengan asidosis metabolik.
Dikenal pula sebagai pernapasan Kussmaul. Ada banyak macam pola pernapasan
abnormal.
Inspeksi Tangan
Penemuan jari tabuh adalah hilangnya sudut antara kuku dengan falang
terminal. Jari tabuh berkaitan dengan sejumlah gangguan klinis, seperti :
1. Tumor intra thoraks
2. Jalan pintas campuran vena ke arteri (AV shunt)
3. Penyakit kronis paru
4. Fibrosis hati kronis
106
2. PALPASI
Dada Posterior
Palpasi dada posterior
Sekarang anda harus pindah ke punggung pasien untuk memeriksa dada
posterior. Palpasi adalah “meletakkan tangan”. Palpasi dipakai dalam pemeriksaan
dada untuk memeriksa hal-hal berikut ini :
- daerah nyeri tekan.
- kesimetrisan pergerakan dada.
- fremitus taktil.
107
paru dan membuatnya lebih padat, seperti konsolidasi, meningkatkan
penghantaran fremitus taktil. Kadaan-keadaan klinis yang mengurangi
penghantaran gelombang suara ini akan mengurangi fremitus taktil. Jika ada
jaringan lemak yang berlebihan di dada, udara atau cairan di dalam rongga dada
atau paru-paru yang mengembang secara berlebihan, fremitus taktil akan melemah.
108
kelainan dapat meningkatkan fremitus fokal, misalnya pada proses konsolidasi
parenkim paru.
3. PERKUSI
Perkusi adalah mengetuk pada permukaan untuk menentukan struktur
dibawahnya. Pengetukan pada dinding dada dihantarkan ke jaringan dibawahnya,
dipantulkan kembali, di indera oleh indera taktil dan pendengaran pemeriksa.
Bunyi yang terdengar dan sensasi taktil yang dirasakan tergantung pada rasio
udara jaringan. Getaran yang ditimbulkan dengan perkusi hanya dapat menilai
paru sampai sedalam 5-6 cm, tetapi perkusi berguna karena banyak perubahan
rasio udara jaringan segera dapat diketahui. Tujuan perkusi dada adalah untuk
menentukan batas anatomi resonansi paru dan menentukan daerah dengan bunyi
perkusi abnormal dalam parenkim paru.
Pada dada normal, redup diatas jantung dan sonor diatas lapangan paru
dapat terdengar dan dirasakan. Ketika paru-paru berisi cairan dan menjadi lebih
padat, seperti pada pneumonia, sonor digantikan oleh redup. Istilah hipersonor
dipakai untuk bunyi perkusi pada paru-paru yang kepadatannya berkurang, seperti
pada emfisema. Hipersonor adalah bunyi resonansi dengan tinggi nada rendah,
bergaung dan terus-menerus mendekati bunyi timpani.
Teknik Perkusi
Perkusi dada memakai jari tengah tangan kiri yang diletakkan dengan kuat
pada dinding dada sejajar dengan iga pada sela iga dengan telapak tangan dan jari
lain tidak menyentuh dada tersebut. Ujung jari tengah tangan kanan mengetuk
dengan cepat dan tajam pada falang terminal jari kiri yang berada di atas dinding
dada. Gerakan jari pengetuk harus berasal dari pergelangan tangan, bukan dari
siku.
109
Perkusi Dada Posterior
Tempat-tempat perkusi pada dada posterior adalah di atas, di antara dan di
bawah skapula di sela iga.
110
Dibawah batas ini ada redup hati. Pasien kemudian disuruh untuk mengeluarkan
napas sebanyak mungkin, dan perkusi diulangi. Pada ekspirasi, paru-paru akan
mengecil, hati akan bergerak ke atas dan daerah yang sama akan menjadi redup.
Batas pekak telah bergerak keatas. Perbedaan antara batas pada waktu inspirasi
dengan batas pada waktu ekspirasi merupakan gerakan diafragma, biasanya
sebesar 4-5 cm. Pasien dengan emfisema mempunyai gerakan diafragma yang
berkurang. Pasien dengan kelumpuhan nervus frenikus, tidak mempunyai gerakan
diafragma.
Selama ekspirasi, pada gambar kanan, hati dan diafragma bergerak ke atas.
Perkusi di daerah yang sama sekarang akan menghasilkan bunyi redup, karena
adanya hati dibawahnya. Macam macam suara perkusi pada rongga torak
4. AUSKULTASI
Auskultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang dihasilkan di dalam
tubuh. Auskultasi dada dipakai untuk mengenali bunyi paru-paru. Stetoskop
biasanya mempunyai dua kepala: bel dan diafragma. Bel dipakai untuk
mendeteksi bunyi dengan tinggi nada rendah, sedangkan diafragma lebih baik
untuk mendeteksi bunyi dengan tinggi nada yang lebih tinggi. Bel harus
ditempelkan secara longgar di kulit, karena jika ditekan kuat: kulit akan berlaku
sebagai diafragma dan bunyi tinggi nada rendah akan tersaring. Sedangkan
diafragma ditempelkan secara kuat pada kulit. Jangan mendengarkan melalui
pakaian! Bel atau diafragma stetoskop harus selalu berhubungan dengan kulit.
111
Gambar 12. Auskultasi dan lokasi pemeriksaan auskultasi pada dinding toraks
anterior dan posterior
112
yang menjauh lazim ditemukan pada pasien dengan paru-paru hiperinflasi, seperti
pada emfisema.
Auskultasi bertujuan mendengarkan :
1. Suara nafas.
Suara nafas dasar: vesikuler, bronkovesikuler dan bronkial.
2. Suara tambahan
Suara tambahan dapat berasal dari: paru, pleura, dan mediastinum.
3. Suara bisik
Penderita diminta mengucapkan kata desis, normal tidak terdengar pada
parenkim paru. Suara bisik akan terdengar pada fase ekspirasi, pada proses
konsolidasi.
4. Suara percakapan
Pada keadaan normal tidak terdengar suara percakapan pada parenkim
paru. Bila terdengar disebut Bronkofoni positif, dapat ditemukan pada
beberapa kelainan parenkim paru seperti pada proses konsolidasi.
Dada Anterior
Pemeriksa sekarang harus berpindah ke depan pasien. Bagian pertama
pemeriksaan dada anterior dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, setelah
itu pasien diminta untuk berbaring.
113
Gambar 14. Teknik menentukan posisi trakea
Ciri-ciri Trakeal Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler
Intensitas Sangat Keras Sedang Lemah
Keras
Tinggi Sangat Tinggi Sedang Rendah
nada tinggi
Rasio I : E 1:1 1:3 1:1 3:1
Deskripsi Kasar Tubular Berdesir, Berdesir
tetapi lemah
tubular
Lokasi Trakea Manubrium Di atas Sebagian
normal ekstratoraks bronkus besar paru
utama perifer
114
Gambar 15. Teknik menentukan tarikan trakea
115
Pemeriksaan Fremitus Taktil Dada Anterior
Diperiksa di fosa supraklavikular dan sela iga anterior secara bergantian,
dimulai di klavikula. Pemeriksa harus melakukan pemeriksaan mulai dari fossa
supraklavikular ke bawah, dengan membandingkan satu sisi dengan sisi lainnya.
116
Auskultasi Dada Anterior
Dilakukan pada fossa supraklavikula, aksila dan sela iga anterior.
Bandingkan bunyi pernapasan satu sisi dengan sisi lainnya pada posisi yang sama.
Wheezing Sibilant rale, Bunyi musikal Aliran udara yang Asma, edema
sibilant rhonchus, kontinu, paling cepat melalui paru, bronkitis,
musical rale banyak selama saluran napas gagal jantung
ekspirasi yang tersumbat kongestif
117
REFERENSI
3. Fletcher AE, Palmer AJ, Bulpitt CJ. Cough with Angiotensin Converting
EnzymeInhibitor: How much of a problem? J Hypertens. 1994;
12(suppl2):s43-47.
9. Lehler S. Normal lung sound. In: Understanding lung sound. 1st ed. New
york: W. B.Saunders Company; 1990. p. 78-151.
10. Fitzgerald FT, Murray JF. History and physical examination. In: Mason
RJ, Murray JF,Broaddus VC, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory
medicine. 4th ed.Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 495-510.
118
Check List : Pemeriksaan Fisik Paru
No Aspek yang Dinilai Skor
0 1 2
- dada anterior (duduk & berbaring) : gerak dada saat diam dan
saat bernafas, di sela iga
9 Melakukan palpasi dada anterior (duduk & berbaring) :
ada/tidak nyeri tekan, kesimetrisan dada, fremitus taktil.
10 Melakukan perkusi dada anterior (duduk & berbaring)
11 Melakukan auskultasi dada anterior (duduk & berbaring)
12 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan
follow up lebih lanjut
119
Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
Banda Aceh,……….2019
Observer
120
XI. KETERAMPILAN
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN DAN
PEMERIKSAAN FISIK ANOREKTAL
dr. Fauzi Yusuf, SpPD.,KGEH.,FINASIM
Bagian/SMF Ilmu Penyakit dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUDZA Banda Aceh
Tujuan belajar:
Mahasiswa mampu menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan
yang berhubungan dengan sistem pencernaan / organ dalam abdomen.
Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik abdomen secara
sistematis dan benar.
Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan perineum - rektal
secara sistematis & tepat.
Prior Knowledge
Sebelum mempelajari keterampilan ini, mahasiswa harus menguasai :
Anatomi abdomen.
Fisiologi organ – organ abdomen.
Patofisiologi organ – organ abdomen.
121
Lambung
Jika makan rasanya lekas kenyang, timbul rasa mual setelah makan.
Tidak ada nafsu makan (anoreksia).
Rasa penuh diperut, rasa kembung (meteorismus), suka “masuk angin”,
tidak bisa buang angin.
Rasa sakit di epigastrium yang berhubungan dengan makanan, rasa sakit
sesudah makan atau sebelum makan (heart burn).
Rasa sakit perut karena makan sesuatu yang tidak cocok: asam, pedas,
rempah-rempah yang terlalu merangsang dan lain-lain.
Perut suka mengisap-ngisap, rasanya seperti naik keatas, seperti ditusuk-
tusuk, rasanya panas seperti ada api didalamnya? Perut suka berbunyi-
bunyi?
Nausea: ada rasa mau muntah (mual).
Hematemesis: ada keluar darah dalam muntah?
Ructus: sendawa, banyak keluar angin dari mulut.
Singultus: cekukan.
Pyrosis : rasa panas atau asam dimulut.
Usus
Sakit perut rasanya mulas-mulas.
Borborigmi : perut suka berbunyi-bunyi.
Defekasi : buang air besar, ditanyakan tentang frekwensinya, cara
keluarnya (keluar dengan pancaran yang kuat atau mencret keluar sedikit
tetapi berulang ulang), konsistensinya (keras, lembek, encer, cair)
warnanya (seperti air beras?), constituent (ada bahan-bahan makanan yang
tidak dapat dicerna ?), baunya (bau sekali, bau amis?) atau adakah darah
atau cacing yang menyertai.
Obstipasi : lebih dari 5 hari tidak buang air besar.
Diare : buang air besar lebih dari 3 x kali sehari
Steatorrhoe : buang air besar bercampur dengan gelembung – gelembung
minyak (lemak).
Tenesmus : rasa sakit dianus karena spasme diotot otot spincter ani oleh
karena buang air besar yang berulang-ulang.
Melena : feses berwarna hitam seperti ter, agak lengket karena bercampur
darah.
Flatulensi : apakah pasien bisa buang angin (flatus)
Mual dan muntah
122
Apakah fesesnya berwarna seperti dempul?
Adakah mual dan muntah?
Dalam melakukan anamnesis abdomen, metode atau sistematika yang
baku dalam anamnesis tidak boleh terlupakan yang bertujuan agar selama
melakukan anamnesis seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada
pertanyaan atau informasi yang terlewat, dan dalam pembuatan status pasien agar
memudahkan siapa saja yang membaca.
123
Dalam melakukan anamnesis, beberapa keterampilan komunikasi yang
perlu dimiliki dokter. Keterampilan tersebut adalah : menunjukkan empati,
melakukan cross-check dan mendapatkan umpan balik.
a. Menunjukkan empati
Empati adalah : Kemampuan untuk dapat merasakan dan memahami perasaan
orang lain. Empati dapat dilakukan melalui menjadi pembicara dan pendengar
yang baik, dapat bertanya dengan baik, menjaga suasana, serta memahami
bahasa verbal dan non verbal.
b. Melakukan cross-check
Pada saat-saat tertentu seorang dokter perlu melakukan cross-check terhadap
pasien. Cross-check diperlukan agar dokter tidak tidak salah atau keliru
menangkap/menafsirkan pembicaraan pasien.
Cross-check dapat dilakukan dengan:
1. Lakukan perfrase
Ulanglah beberapa bagian kalimat yang dinyatakan pasien
Contoh: Nyeri perutnya seperti diputar, begitu ibu Tuti?, bisa diceritakan
lebih lanjut sakitnya kapan saja?
2. Pengulangan bisa dilakukan dengan seluruh kalimat bila diperlukan
terutama bila menghadapi stagnasi (diam terlalu lama).
3. Pertanyaan dapat menggunakan cara dan bahasa yang benar dengan hasil
yang sama.
4. Dapat dilakukan diakhir anamnesis, dengan memberikan ringkasan
terhadap data yang telah diungkapkan pasien, contoh : Jadi ibu Tuti sudah
menderita sakit perut sejak dua hari ini, kumat – kumatan dan sudah
pernah diobati sendiri, dan seterusnya.
124
PENGGUNAAN SKENARIO UNTUK LATIHAN
Gejala-gejala penyakit sistem pencernaan yang paling sering ditemukan
adalah :
Nyeri (menyeluruh atau terlokalisir, atau nyeri alih)
Mual dan/atau muntah
Perubahan buang air besar
Perdarahan rektum (melena)
Ikterus
Distensi abdomen
Massa
Pruritus
2. Ny. Tuti datang dengan keluhan mual dan muntah, anamnesis mencakup :
"Sudah berapa lama Anda menderita mual atau muntah ?"
"Apa warna bahan yang dimuntahkan? "
"Apakah bahan yang dimuntahkan berbau busuk luar biasa? "
"Berapa kali anda muntah dalam sehari ?"
"Apakah muntahnya berkaitan dengan makan?" Jika ya, "Berapa jarak
waktu muntah dengan makan? ". "Apakah Anda hanya muntah setelah
makan makanan tertentu ?
"Apakah anda merasa mual tanpa muntah ?"
125
"Apakah mual atau muntahnya berkaitan dengan nyeri
perut?....konstipasi?....diare?...(tanyakan kemungkinan adanya keluhan
tambahan nyeri perut/konstipasi/diare)
Pada pasien wanita, dapat ditanyakan : "Kapan haid terakhir anda?".
3. Tn. Adi datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu,
tanyakanlah :
"Berapa lama Anda menderita buang air besar cair ini/mencret? "
"Berapa kali Anda BAB ini dalam sehari? "
"Apakah timbul secara tiba-tiba? "
"Apakah diarenya timbul setelah makan? ", jika iya "Apa yang anda
makan? "
"Bagaimana isi BAB/ampas? "
"Apa warna tinja anda ? berdarah ? Berlendir ? Berbau busuk ? "Apakah
berkaitan dengan nyeri perut ? "
Tanyakan pula mual/muntah ?, selera makan ?
Contoh Anamnesis:
Data Umum pasien
Nama : Ny. Astuti
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Kawin/ Tidak Kawin : Janda Pensiunan PNS
Alamat : Jln : Denai B. Aceh
Anamnesis Organ/sistem
Nyeri epigastrium (+), nausea (+), vomitus (+), anoreksia (+), perut kembung
(+), rectus (+), melena (-), hematemesis (-), diare (-).
126
Check list : Keterampilan Anamnesis Keluhan di Abdomen
SKOR
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : Skor total /36 x 100% = %
Observer
127
1. PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
PENDAHULUAN
Pemeriksaan fisik abdomen merupakan bagian dari pemeriksaan fisik
umum secara keseluruhan. Secara umum tujuan pemeriksaan abdomen yaitu
untuk mencari atau mengidentifikasi kelainan di sistem gastrointestinal, atau
sistem ginjal dan saluran kemih atau genitalia/perineum (jarang). Sebelum
melakukan pemeriksaan fisik abdomen sangatlah diperlukan pengambilan
anamnesis yang berhubungan dengan kelainan sistem saluran
cerna/gastrointestinal atau sistem lainnya di abdomen.
Yang dimaksud abdomen adalah yaitu suatu rongga dalam badan dibawah
diafragma sampai batas atas rongga pelvis. Sedangkan yang dimaksud dengan
pemeriksaan fisik abdomen yaitu pemeriksaan daerah abdomen atau perut di
bawah arkus kosta kanan-kiri sampai garis lipat paha atau daerah inguinal.
128
PEMBAGIAN REGIONAL
Ada beberapa cara untuk membagi permukaan dinding perut dalam beberapa
region :
1. Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis median melalui
umbilikus
Dengan cara ini dinding depan abdomen terbagi atas 4 daerah atau lazim
disebut sebagai berikut :
a. Kuadran kanan atas
b. Kuadran kiri atas
c. Kuadran kanan bawah
d. Kuadran kiri bawah
Kepentingan pembagian ini yaitu untuk menyederhanakan penulisan
laporan, misalnya untuk kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan yang
mencakup daerah yang cukup jelas.
129
Gambar 2. Pembagian daerah abdomen (9 Regio)
130
Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik dan garis yang sudah
disepakati:
Titik Mc Burney yaitu titik pada dinding perut kuadran kanan bawah yang
terletak pada 1/3 lateral dari garis yang menghubungkan SIAS dengan
umbilikus. Titik Mc Burney tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan
terasa nyeri tekan bila terdapat apenditis.
Garis Schuffner yaitu garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta
kiri dengan umbilikus (dibagi 4) dan garis ini diteruskan sampai SIAS
kanan yang merupakan titik VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan
pembesaran limpa.
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau
dengan satu bantal, dengan kedua tangan disisi kanan-kirinya. Usahakan semua
bagian abdomen dapat diperiksa termasuk xiphoideus sternum dan mulut hernia.
Sebaiknya kandung kencing dikosongkan dulu sebelum pemeriksaan dilakukan.
Pemeriksaan abdomen ini terdiri dari 4 tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
Pemeriksaan Inspeksi
a. Evaluasi Penampilan Umum
Penampilan umum pasien sering memberikan informasi berharga mengenai
sifat penyakitnya. Pasien dengan kolik ginjal atau empedu benar-benat terlihat
menggeliat di tempat tidur mencoba mencari posisi yang nyaman. Pasien dengan
peritonitis yang menderita nyeri hebat jika bergerak secara khas tetap berdiam diri
di tempat tidur karena setiap gerakan sekecil apapun akan memperberat rasa
sakitnya. Mereka mungkin berbaring di tempat tidur dengan lutut ditarik ke atas
untuk membantu merelaksasikan otot-otot perut dan mengurangi tekanan intra-
abdominal. Pasien dengan pucat dan berkeringat mungkin menderita syok awal
karena pankreatitis atau perforasi tukak lambung.
131
b. Inspeksi Kulit
Periksalah kulit untuk melihat adanya ikterus (kuning). Jika mungkin,
periksalah adanya ikterus dengan menggunakan cahaya alamiah, karena lampu
pijar akan menutupi adanya ikterus. Periksa pula ada tidaknya spider angioma,
yang dapat ditemukan pada pasien dengan sirosis alkoholik, namun tidak spesifik,
karena dapat ditemukan pula pada kehamilan dan penyakit vaskular kolagen
.
c. Inspeksi Extremitas
Apakah otot-otot kecil di tangan mengecil ? ini berkaitan dengan
wasting,warna kulit. Kuku di periksa dengan melihat adanya perubahan di dasar
kuku, terutama peningkatan ukuran lunula, misal pada jari-jari pasien dengan
sirosis hati.
d. Inspeksi Wajah
Apakah matanya cekung? Apakah ada daerah temporal cekung? ini
merupakan tanda-tanda kelemahan dan nutrisi buruk. Sklera ikterus atau tidak?
Kulit di sekitar mulut dan mukosa oral dapat memberikan petunjuk mengenai
gangguan saluran cerna. Telangiektasis (pelebaran pembuluh darah kapiler yang
menetap di kulit dan mukosa) pada bibir dan lidah mengarah pada sindrom Osler-
Weber-Rendu.
e. Inspeksi Abdomen
Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian depan ataupun
belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang
cukup sehingga didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk
atau kontur, ukuran, kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan
pergerakan dinding perut.
Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara inspeksi kelainan-
kelainan yang terlihat pada perut seperti jaringan parut karena pembedahan,
asimetris perut yang menunjukkan adanya masa tumor, stria, vena yang berdilatasi.
Cari kaput medusa (aliran berjalan keluar dari umbilikus) atau obstruksi vena kava
inferior, peristalsik usus, distensi dan hernia.
Pada keadaan normal terlentang, dinding perut terlihat simetris. Bila ada
tumor atau abses atau pelebaran setempat lumen usus membuat perut terlihat tidak
simetris. Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan dinding usus akibat
peristaltik usus tidak terlihat. Bila terlihat gerakan peristaltik usus maka dapat
dipastikan adanya hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi lumen usus.
Obstruksi lumen usus ini dapat disebabkan macam-macam kelainan antara lain
tumor, perlengketan, strangulasi dan skibala.
Bentuk dan ukuran perut dalam keadaan normal bervariasi tergantung
habitus, jaringan lemak subkutan atau intraabdomen dan kondisi otot dinding
perut. Pada keadaan starvasi bentuk dinding perut cekung dan tipis, disebut
bentuk skopoid. Pada keadaan ini dapat terlihat gerakan peristaltik usus. Abdomen
yang membuncit dalam keadaan normal dapat terjadi pada pasien gemuk. Pada
keadaan patologis, perut membuncit disebabkan oleh ileus paralitik, ileus
obstruktif, meteorismus, asites, kistoma ovarii, dan kehamilan. Tonjolan setempat
menunjukkan adanya kelainan organ dibawahnya, misalnya tonjolan regio
suprapubis terjadi karena pembesaran uterus pada perempuan atau terjadi karena
132
retensi urin pada pria tua dengan hipertropi prostat atau perempuan dengan
kehamilan muda. Pada stenosis pilorus, lambung dapat menjadi besar sekali
sehingga pada abdomen terlihat pembesaran setempat.
Pada kulit perut perlu diperhatikan adanya sikatriks akibat ulserasi pada
kulit atau akibat operasi atau luka tusuk. Adanya garis-garis putih sering disebut
striae alba yang dapat terjadi setelah kehamilan atau pada pasien yang mulanya
gemuk atau bekas asites. Striae kemerahan dapat terlihat pada sindrom Cushing.
Pulsasi arteri pada dinding perut dapat terlihat pada pasien aneurisma aorta atau
kadang-kadang pada pasien yang kurus, dan dapat terlihat pulsasi pada
epigastrium pada pasien insufiensi katup trikuspidalis.
Kulit perut menjadi kuning pada berbagai macam ikterus. Adakala
ditemukan garis-garis bekas garukan yang menandakan pruritus karena ikterus
atau diabetes melitus.
Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. Pelebaran disekitar
umbilikus disebut kaput medusa yang terdapat pada sindrom Banti. Pelebaran
vena akibat obstruksi vena kava inferior terlihat sebagai pelebaran vena dari
daerah inguinal ke umbilikus, sedang akibat obstruksi vena kava superior aliran
vena ke distal.ß
Darm steifung/maag steifung : pergerakan peristaltik dinding perut
menyerupai gelembung pada permukaan air yang berjalan dari kiri kekanan.
Dapat dijumpai pada pilorus stenosis.
Asites Edema
Pemeriksaan Palpasi
Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya
kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sistematis dengan
seksama. Pertama kali tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan.
Perhatikan ekspresi wajah pasien selama pemeriksaan palpasi. Sedapat mungkin
seluruh dinding perut terpalpasi. Kemudian cari apakah ada pembesaran masa
tumor, apakah hati, limpa dan kandung empedu membesar atau teraba. Periksa
ginjal apakah ballottemen positif atau negatif. Palpasi dilakukan dalam 2 tahap
yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi dalam (deep palpation). Palpasi
133
dapat dilakukan dengan satu tangan dapat pula dua tangan (bimanual) terutama
pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun tidak ada
keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus gastrointestinal.
Pasien diusahakan dalam posisi terlentang dengan bantal secukupnya,
kecuali bila pasien sesak nafas. Pemeriksa berdiri pada sebelah kanan pasien,
kecuali pada dokter yang kidal. Palpasi superfisial : posisi tangan menempel pada
dinding perut. Umumnya penekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah
jari-jari, bukan dengan ujung jari. Sistematika palpasi dilakukan dengan hati-hati
pada daerah yang nyeri yang dikeluhkan oleh pasien. Palpasi superfisial tersebut
bisa juga disebut palpasi awal untuk orientasi sekaligus memperkenalkan prosedur
palpasi pada pasien.
Palpasi dalam : palpasi dalam dipakai untuk identifikasi kelainan/rasa
nyeri yang tidak didapat pada palpasi superfisial dan untuk lebih menegaskan
kelainan yang didapat pada palpasi superfisial dan yang terpenting yaitu untuk
palpasi organ secara spesifik misalnya palpasi hati, limpa, ginjal. Palpasi dalam
juga penting pada pasien yang gemuk atau pasien dengan otot dinding yang tebal.
Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang
maksimal, apakah ada tahanan ( defans), apakah ada nyeri rebound bila tak ada
tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain lokasi, ukuran (diukur
dalam cm), bentuk, permukaan (rata atau ireguler), konsistensi (lunak atau
keras),pinggir ( halus atau ireguler), nyeri tekan, melekat pada kulit atau tidak?,
melekat pada jaringan dasar atau tidak?, dapat di indent (tinja indentable),
berpulsasi/exponsile (misal aneurisma aorta), lesi-lesi satelit yang berhubungan
(misal metastase ), transiluminasi (misal kista berisi cairan) dan adanya bruit.
Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliaka kanan dan bergerak keatas pada tiap
respirasi, jari-jari harus mengarah pada dada pasien. Pada palpasi kandung
empedu, kandung empedu yang teraba biasanya selalu abnormal, pada keadaan
ikterus, kandung empedu yang teraba berarti bahwa penyebabnya bukan hanya
batu kandung empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma pankreas. Pada palpasi
limpa, mulai dekat umbilikus, raba limpa pada tiap inspirasi, bergerak secara
bertahap keatas dan kiri setelah tiap inspirasi dan jika tidak teraba, baringka
pasien pada posisi left lateral,dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk, dan
ulangi. Pada posisi ginjal, palpasi bimanual dan pastikan apakah ada ballotement.
Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila limpa : tidak dapat
mencapai bagian atasnya, bergerak dengan respirasi, redup-pekak pada perkusi,
ada notch atau insisura limpa, ballotement negatif. Sedangkan pada ginjal : dapat
mencapai bagian atasnya, tidak dapat digerakkan (atau bergerak lambat),
134
beresonansi pada perkusi, tidak ada notch atau insisura, dan bisa ballotement
positif
Posisi pasien berbaring terlentang dengan kedua tungkai kanan dilipat agar
dinding abdomen lebih lentur. Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi
palmar radial jari tangan kanan, bukan ujung jari. Lebih tegas lagi bila arah jari
membentuk sudut 450 dengan garis median. Ujung jari terletak pada bagian lateral
muskulus rektus abdominalis dan kemudian pada garis median untuk memeriksa
hati lobus kiri.
Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi lengkung iga kanan.
Dinding abdomen ditekan kebawah dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan
dapat menyentuh tepi anterior hati. Gerakan ini di lakukan berulang dan posisi
digeser 1-2 jari ke arah lengkung iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien
sedang inspirasi. Bila pada palpasi kita dapat meraba adanya pembesaran hati,
maka harus dilakukan deskripsi sebagai berikut :
Beberapa lebar jari tangan /cm dibawah lengkung iga kanan?
Bagaimana keadaan tepi hati? Misalnya tajam pada hepatitis akut atau
tumpul pada tumor hati.
Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (konsistensi normal) atau
keras(pada tumor hati) ?
Bagaimana permukaannya? Pada tumor hati permukaannya teraba
berbenjol.
Apakah terdapat nyeri tekan? Hal ini dapat terjadi pada kelainan antara
lain abses hati, tumor hati. Selain itu pada abses hati dapat dirasakan
adanya fluktuasi.
Pada keadaan normal hati tidak teraba pada palpasi, kecuali pada
beberapa kasus dengan tubuh yang kurus (sekitar satu jari) dan pada bayi.
Terabanya hati 1-2 jari dibawah lengkung iga harus dikonfirmasikan apakah hal
tersebut memang suatu pembesaran hati atau adanya perubahan bentuk diafragma
(misal emfisema paru). Untuk menilai adanya pembesaran lobus kiri hati dapat
dilakukan palpasi pada daerah garis tengah abdomen ke arah epigastrium. Batas
atas hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru hati (normal pada sela iga
6). Pada beberapa keadaan patologis misalnya emfisema paru, batas ini akan lebih
135
rendah sehingga besar hati yang normal dapat teraba tepinya pada waktu palpasi.
Perkusi batas atas dan bawah hati (perubahan suara dari redup ke timpani)
berguna untuk menilai adanya pengecilan hati (misal sirosis hati). Pekak hati
menghilang bila terjadi udara bebas di bawah diafragma karena perforasi. Suara
bruit dapat terdengar pada pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.
136
2. Limpa
Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati. Pada keadaan
normal limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri,
melewati umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga
bergerak sesuai inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati
umbilikus digaris tengah abdomen, menuju ke lengkung iga kiri. Pembesaran
limpa diukur dengan menggunakan garis Schuffner, yaitu garis yang dimulai dari
titik dilengkung iga kiri menuju ke umbilicus dan diteruskan sampai di spina
iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang
sama.
Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45
derajat kearah kanan (ke arah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka
dilakukan deskripsi sebagai berikut:
1. Berapa jauh berada dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai
dengan S-VIII)?
2. Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena
hipertensi portal) atau keras seperti pada malaria?
Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah limpa, harus diusahakan meraba
incisuranya.
137
3. Ginjal
138
Pemeriksaan Perkusi
Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung, sama seperti pada
perkusi di rongga toraks tetapi dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan
yang lebih perlahan. Pemeriksaan ini digunakan untuk :
Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya
redup/pekak.
Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar.
Menentukan penyebab distensi abdomen : penuh gas (timpani), massa
tumor (redup-pekak) dan asites 1). Pekak pada pinggir dan timpani
resonant pada bagian tengah/sentral, 2). Shifting dullness menentukan
letak pekak pada perkusi, miringkan pasien pada sisi kanan/kiri, asites
didemontrasikan dengan adanya timpani pada perkusi setelah dimiringkan
kembali, 3). Demontrasikan thrill cairan atau pemeriksaan gelombang.
Dengan perkusi abdomen dapat diketahui:
a. Pembesaran organ
b. Adanya udara bebas
c. Cairan bebas didalam rongga abdomen
Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga
abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara
perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati suara perkusinya adalah
pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani
diseluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas
didalam rongga perut, misalnya pada perforasi usus.
Cara pemeriksaan batas paru – hati : Pada linea mid clavicula kanan
1. Menentukan batas paru-hati relatif
Di perkusi dari atas kebawah, nada sonor berubah menjadi sonor
memendek. Normal didapati pada sela iga ke V atau costa ke V (pada tinggi ini
didapati cupula hati).
2. Menentukan batas paru-hati absolut
Di perkusi ke bawah lagi, nada sonor memendek berubah menjadi pekak
(beda). Normal disela iga ke VI atau costa ke VI.
3. Menentukan besarnya peranjakan batas paru-hati absolut
Pasien disuruh menarik napas yang panjang dan menahan dahulu. Jari
yang tadi ditempat batas paru-hati absolut, jangan digeser-geser lagi. Waktu
pasien menahan napasnya diperkusi kembali.
139
Normal : yang mula-mula pekak menjadi sonor memendek lagi, kira-kira dua jari
ke bawah. Disebutkan batas paru-hati absolut sebesar dua jari.
140
Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah (shifting dullness):
Pasien berbaring telentang, cairan akan berkumpul pada tempat yang
terendah yaitu pada kedua sisi perut (cairan akan menghasilkan suara
redup).
Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan
dengan posisi pasien tengkurap dan menungging (knee-chest position). Setelah
beberapa saat, pada perkusi daerah perut yang terendah jika terdapat cairan akan
didengar bunyi redup.
Pemeriksaan Puddle Sign. Seperti pada posisi knee-chest dan dengan
menggunakan stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengar
perbedaan suara yang ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut
sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke sisi lainnya.
Pasien pada posisi tegak maka suara perkusi redup didengar dibagian bawah.
Pemeriksaan Auskultasi
Pemeriksaan ini untuk memeriksa :
Suara/bunyi usus : frekuensi dan pitch meningkat pada obstruksi,
menghilang pada ileus paralitik
Succussion splash – untuk mendeteksi obstruksi pada tingkat lambung
Bruit arterial
Venos hum pada kaput medusa.
141
bahkan kadang-kadang menghilang. Keadaan ini juga bisa terjadi pada tahap
lanjut dari obstruksi usus dimana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus
obstruksi kadang terdengar suara peristaltik dengan nada yang tinggi dan suara
logam (metallic sound).
Suara murmur sistolik atau diastolik mungkin dapat didengar pada
auskultasi abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada
pembesaran hati karena hepatoma. Bising vena (venous hum) yang kadang-kadang
disertai dengan terabanya gerakan (thrill), dapat didengar di antara umbilikus dan
epigastrium. Pada keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal kadang-kadang
dapat didengar suara murmur.
142
Checklist Skill :Pemeriksaan Fisik Abdomen
No Skor
Aspek yang dinilai 0 1 2
143
atau negatif
Ada atau tidak pembesaran organ abdomen
4 Melakukan pemeriksaan perkusi abdomen :
Batas paru – hati relatif dan absolut
Pemeriksaan asites :
cairan bebas dalam rongga abdomen
pemeriksaan Shifting Dullness
5 Melakukan pemeriksaan auskultasi abdomen :
suara peristaltik usus (terdengar normal, meningkat,
melemah), bising pembuluh darah (murmur sistolik
atau diastolik)
6 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan
dan follow up lebih lanjut
Keterangan
0= tidak dilakukan
1= dilakukan tetapi kurang sempurna
2= dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : skor total /36 x 100% = %
Observer
144
2.PEMERIKSAAN PERINEUM & RECTAL
Posisi Pasien
Pemeriksaan rektum dapat dilakukan dengan pasien berbaring
terlentang/berbaring pada sisi kiri tubuh atau berdiri, atau membungkuk pada meja
pemeriksaan:
1. Posisi pasien litotomi (pasien terlentang dengan kedua lutut difleksikan):
Pemeriksa menjulurkan tangan kanannya di bawah paha kanan pasien, jari
telunjuk di dalam rektum bersamaan dengan tangan kiri pemeriksa yang
diletakkan di abdomen, cara pemeriksaan bimanual ini berguna dan
menimbulkan gangguan minimal pada pasien yang kesakitan.
2. Posisi berbaring miring ke lateral kiri, yang disebut posisi Sims, biasanya
dipakai pada wanita atau jika pasian sangat lemah dan harus terpaku di tempat
tidur. Dalam posisi ini tungkai kanan atas harus difleksikan sedangkan tungkai
kiri bawah setengah diekstensikan
3. Posisi berdiri merupakan posisi yang paling banyak dipakai dan dengan posisi
ini dapat dilakukan inspeksi menyeluruh pada anus dan palpasi rektum. Pasien
disuruh berdiri membungkuk dengan bahu dan sikunya disokong di atas
tempat tidur atau meja pemeriksaan. Tangan kanan pemeriksa dengan
memakai sarung tangan memeriksa anus dan jaringan sekitarnya sementara
tangan kiri dengan hati-hati merentangkan bokong. Jika mencurigai adanya
infeksi, kedua tangan pemeriksa harus memakai sarung tangan. Kulit anus
diperiksa untuk tanda-tanda peradangan, ekskoriasi, fisura, nodulus, fistula,
parut, tumor, atau hemorroid. Setiap daerah abnormal harus dipalpasi. Pasien
diminta mengedan sementara pemeriksa menginspeksi anus untuk melihat
adanya hemorroid atau fissura.
Teknik
- Pasien diberitahukan bahwa pemeriksaan rektum sekarang akan segera
dilakukan.
- Pemeriksa memberitahukan pasien bahwa lubrikan yang memberikan sensasi
dingin akan dipakai, dan ini akan diikuti dengan sensasi seperti akan buang air
besar; pasien harus diberikan jaminan bahwa sebenarnya ia tidak akan buang
air besar.
- Pemeriksa melaburi pelumas pada jari telunjuk tangan kanan yang bersarung
tangan dan meletakkan tangan kirinya pada bokong pasien. Ketika tangan kiri
merentangkan bokong pasien, jari telunjuk kanan dengan perlahan-lahan
diletakka pada pinggir anus. Sfingternya harus direlaksasikan dengan tekanan
lunak oleh permukaan palmar jari telunjuk.
145
- Pasien disuruh mengambil napas dalam, dan pada saat itu jari telunjuk kanan
dimasukkan ke dalam anal anus ketika sfingter anus mengendur. Sfingter
harus menutup dengan sempurna disekitar jari pemeriksa. Tonus sfingter harus
dinilai. Jari itu harus dimasukkan sejauh mungkin ke dalam rektum, meskipun
10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan. Tangan kiri
kemudian dapat dipindahkan ke bokong kiri pasien, sementara jari telunjuk
kanan memeriksa rektum.
146
- Vesikulus seminalis terletak terletak di bagian atas kelenjar prostat dan jarang
teraba, kecuali jika membesar.
- Pemeriksaan rektum diakhiri dengan memberitahukan pasien bahwa
pemeriksa akan segera menarik jari telunjuk pemeriksa.
- Dengan perlahan-lahan keluarkan jari pemeriksa.
147
Checklist Skills : Perineal & Rectal Exam
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2
1. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa
takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan perineum &
rektal :
a. Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang
cara dan tujuan pemeriksaan.
b. Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak
nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan, termasuk efek
lubrikasi yang diberikan
2. Persiapan
a. Mengatur posisi pasien : sims/litotomi/berdiri
b. Memakai sarung tangan
c. Dokter berdiri di kanan/belakang/di depan tungkai pasien
(tergantung posisi pasien)
3. Teknik (posisi pasien : sims)
a. Melaburi pelumas pada jari telunjuk tangan kanan yang bersarung
tangan dan meletakkan tangan kiri pada bokong pasien
b. Tangan kiri merentangkan bokong pasien, jari telunjuk kanan
dengan perlahan-lahan diletakkan pada pinggir anus. Sfingternya
harus direlaksasikan dengan tekanan lunak oleh permukaan palmar
jari telunjuk
c. Menyuruh pasien untuk mengambil napas dalam, dan pada saat itu
jari telunjuk kanan dimasukkan ke dalam anal anus ketika sfingter
anus mengendur.
d. Memasukkan jari telunjuk kanan sejauh mungkin ke dalam
rektum, tangan kiri kemudian dapat dipindahkan ke bokong kiri
pasien, sementara jari telunjuk kanan memeriksa rektum.
e. Palpasi Dinding Rektum (Dinding lateral, posterior
dan anterior rektum) : polip, ketidakaturan atau nyeri tekan yang
tidak semestinya, massa intra lumen (ada/tidak)
f. Palpasi Kelenjar Prostat : Ukuran, permukaan, konsistensi
dan bentuk kelenjar prostat. Sulkus median dan
lobus-lobus lateral : massa, nyeri tekan atau nodulus
g. Memberitahukan pasien bahwa pemeriksa akan
segera menarik jari telunjuk pemeriksa secara
perlahan-lahan
h. Melihat pada sarung tangan kemungkinan adanya :
darah, lendir, feses. Kemudian membersihkan sisa
jelly dengan tissue
4. Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih
lanjut
148
Keterangan:
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Banda Aceh,......................2019
Observer
149
XII. ANAMNESIS KELAINAN ENDOKRIN DAN PEMERIKSAAN FISIK
KELENJAR DI LEHER
Tujuan Belajar:
Mahasiswa mampu melakukan anamnesis berbagai keluhan terkait system
endokrin dan melakukan pemeriksaan fisik kelenjar di leher
Dalam tubuh manusia ada tujuh kelenjar endokrin yang penting,yaitu hipofisis,
tiroid, paratiroid, kelenjar adrenalin (anak ginjal), pankreas, ovarium, dan testis.
1. Hipofisis
Kelenjar hipofisis (pituitary) disebut juga master of gland atau kelenjar
pengendali karena menghasilkan bermacam-macam hormon yang mengatur
kegiatan kelenjar lainnya. Kelenjar ini berbentuk bulat dan berukuran kecil, dengan
diameter 1,3cm. Hipofisis dibagi menjadi hipofisis bagian anterior, bagian tengah
(pars intermedia), dan bagian posterior.
150
Hipofisis lobus anterior
Hormon yang dihasilkan kelenjar hipofisis lobus anterior dapat dilihat pada
gambar dibawah ini.
Gambar 3.Hormon yang dihasilkan hipofisis lobus anterior beserta organ targetnya
151
Hormon gonadotropin pada
wanita :
1. Follicle Stimulating · Merangsang pematangan folikel dalam ovarium
Hormone (FSH) dan menghasilkan estrogen
2. Luteinizing Hormone (LH) · Mempengaruhi pematangan folikel dalam ovarium
dan menghasilkan progestron
Hormone gonadotropin pada
pria :
1. FSH · Merangsang terjadinya spermatogenesis (proses
2. Interstitial Cell pematangan sperma)
Stimulating · Merangsang sel-sel interstitial testis untuk
Hormone (ICSH) memproduksi testosteron dan androgen
No Hormon Fungsi
1 MSH (Melanosit Mempengaruhi warna kulit individu. dengan cara
. Stimulating Hormone) menyebarkan butir melanin, apabila hormon ini
banyak dihasilkan maka menyebabkan kulit
menjadi hitam.
No Hormon Fungsi
152
Gambar 4. Regulasi hormon ADH
2.Tiroid
153
Hormon yang dihasilkan dari kelenjar tiroid beserta fungsinya:
No Hormon Fungsi
1 Tiroksin Mengatur metabolisme, pertumbuhan, perkembangan
dan kegiatan sistem saraf
2 Triiodotironin Mengatur metabolisme, pertumbuhan, perkembangan
dan kegiatan sistem saraf
3 Kalsitonin Menurunkan kadar kalsium dalam darah dengan cara
mempercepat absorpsi kalsium oleh tulang
154
Jika kelebihan tiroid (hipertiroidisme), akan menyebabkan pertumbuhan
raksasa (gigantisme). Jika kelebihan terjadi pada saat dewasa, akan menyebabkan
pertumbuhan tidak seimbang pada tulang jari tangan, kaki, rahang, ataupun tulang
hidung yang disebut akromegali.
Gambar 8. Akromegali
3. Paratiroid
155
4. Kelenjar Adrenal
Kelenjar ini berbentuk bola, atau topi yang menempel pada bagian atas
ginjal. Pada setiap ginjal terdapat satu kelenjar suprarenal dan dibagi atas dua
bagian, yaitu bagian luar (korteks) dan bagian tengah (medulla).
Gambar 11 : (A) Regulasi hormon adrenal, (B) Regulasi hormon medula adrenal.
156
Stimulus yang mencekam menyebabkan hipotalamus mengaktifkan
medulla adrenal melalui impuls saraf dan korteks adrenal melalui sinyal hormonal.
Medulla adrenal memperantarai respons jangka pendek terhadap stress dengan
cara mensekresikan hormon katekolamin yaitu epinefrin dan norepinefrin. Korteks
adrenal mengontrol respon yang berlangsung lebih lama dengan cara
mensekresikan hormon steroid.
5. Pankreas
157
Gambar 12. Pengaturan kadar gula darah
A. Ovarium
Merupakan kelenjar kelamin wanita yang berfungsi menghasilkan sel
telur, hormon estrogen dan hormon progesteron.
Sekresi estrogen dihasilkan oleh folikel de Graaf dan dirangsang oleh FSH
Estrogen berfungsi menimbulkan dan mempertahankan tanda-tanda
kelamin sekunder pada wanita, misalnya perkembangan pinggul,
payudara, serta kulit menjadi halus.
Progesteron dihasilkan oleh korpus luteum dan dirangsang oleh LH
158
Progesteron berfungsi mempersiapkan dinding uterus agar dapat menerima
sel telur yang sudah dibuahi.
159
Gambar 14. Regulasi hormon pada wanita
B. TESTIS
Testis pada manusia terdiri dari tubulus yang dilapisi oleh sel-sel
benih (sel germinal), tubulus ini dikenal dengan tubulus seminiferus.
Testis mensekresikan hormon testosterone yang berfungsi merangsang
pematangan sperma (spermatogenesis) dan pembentukan tanda-tanda
kelamin pria, misalnya pertumbuhan kumis, janggut, bulu dada, jakun dan
membesarnya suara.
Sekresi hormon tersebut dirangsang oleh ICTH yang dihasilkan oleh
hipofisis bagian anterior.
Sewaktu pubertas, hipofisis anterior memproduksi gonadotropin, yaitu hor
mon FSH dan LH. Sekresi kedua hormon ini dipengaruhi oleh GnRF
(Gonadotropin Releasing Factor) yang berasal dari hipotalamus.
160
PEMERIKSAAN FISIK KELENJAR DI LEHER
Inspeksi Leher:
Perhatikan simetris atau tidak, adanya massa atau jaringan parut,
pembesaran kelenjar parotis, kelenjar submandibula, kelenjar limfa leher dan
kelenjar tiroid.
161
Gambar 18. Kelenjar Limfa Leher
162
sternocleidomastoideus kiri dengan tangan kiri.
Normal : kelenjar tiroid jarang teraba
Jika teraba, nilai : konsistensinya, besarnya, nyeri tekan atau tidak
163
Checklist: Anamnesis Kelainan Endokrin dan Pemeriksaan Fisik Kelenjar di
Leher
Skor
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
I. Anamnesis Kelainan Endokrin
1. Membina hubungan baik
Menyapa, memberikan salam dan
memperkenalkan diri
2. Mampu mengumpulkan data umum pasien
3. Mampu menggali informasi tentang :
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penggunaan obat
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kebiasaan sosial
II. Pemeriksaan Fisik Kelenjar di Leher
4. Menjelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan
ketidaknyamanan yang mungkin timbul selama
pemeriksaan
5. Mempersiapkan pasien (memposisikan) u ntuk
pemeriksaan
6. Melakukan inspeksi leher
7. Melakukan palpasi kelenjar limfa leher
8. Melakukan pemeriksaan palpasi kelenjar tiroid
Keterangan Skor :
0 = tidak dilakukan sama sekali
1 = dilakukan dengan banyak perbaikan
2 = dilakukan dengan sedikit perbaikan
3 = dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total …………./42 x 100% = %
Banda Aceh,......................2019
Observer
164