ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

Erlina

NIM: 433131490120052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes KHARISMA KARAWANG

2020-2021
KASUS MATERNITAS (ANC)

KASUS 3:

IBU l usia 30 tahun saat ini dirawat di RS karena plasenta previa. Status obstetric adalah
G3P2A0. Keluhan yang dirasakan serigkali nyeri pada selangkangan dan terjadi perdarahan.
Usia kehamilan saat in 30 minggu. Dokter menyarankan pasien bed rest. Kondisi janin saat
ini cairan amnion mulai berkurang, dan rencana akan dilakukan terminasi dengan Caesar jika
cairan amnion makin berkurang. 

Ibu terlihat sangat cemas. Tentukan masalah keperawatan pada kasus ibu I diatas.

Jawaban :
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. I
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien saat ini dirawat di RS karena plasenta previa. Status obstetric adalah G3P2A0.
Keluhan yang dirasakan serigkali nyeri pada selangkangan dan terjadi perdarahan.
Usia kehamilan saat in 30 minggu. Kondisi janin saat ini cairan amnion mulai
berkurang, dan rencana akan dilakukan terminasi dengan Caesar jika cairan amnion
makin berkurang. 

2. Keluhan Utama :
Keluhan yang dirasakan serigkali nyeri pada selangkangan dan terjadi perdarahan
400 cc.

3. Riwayat Kehamilan :
G3P2A0, Usia kehamilan saat ini usia 30 minggu trimester III.
 Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT ANTENATAL

PROGRAM STUDI NERS

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Ny I  BK  Jd
K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
Ibu I TS / SD / ....... / ....... 30 th P
SMP / SMA / . / ........
PT
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
- Karawang ......................... ...............................
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
Jawa Sunda Sunda
Pekerjaan saat Alamat tempat kerja P. Jawab:
Barat
ini
IRT - Suami
NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji
Placenta Previa 26 Oktober 26 Oktober 2020
2020

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolon Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin g Persalinan Waktu lahir Kehamilan
1 2005 P Bidan N  Normal Tidak ada
L   SC lainya,................ masalah
 Dokter .
 Paraji
2 2015 P Bidan N  Normal Tidak ada
L   SC lainya,................ masalah
Dokter .
 Paraji
3 P  Bidan N  Normal
L   SC lainya,................
Dokter .
 Paraji
4 P  Bidan N  Normal
L   SC lainya,................
Dokter .
 Paraji
5 P  Bidan N  Normal
L   SC lainya,................
Dokter .
 Paraji

RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami masalah kehamilan seperti ini karena
sebelumnya kehamilan normal sampai ke persalinan. Kehamilan pertama tidak ada
keluhan apa – apa hanya keluhan mual dan muntah.

2. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah KB sejak anak pertama sampai anak ketiga

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT - Taksiran Partus : ___________________
:
TD Sebelum Hamil : 120/80 mmHg
Status Obtetri G3 P2 A0 H30 minggu
:
Keadaan Umum Cemas
:
Kesadaran Composmentis
: Nilai GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6)

TTV BB/ TFU Presentasi Janin DJJ Usia Keluhan

TB
TD 60 kg 29,5 cm L1 :  kepala Nyeri
130/90 165 dari  bokong 145x 30 selangkangan dan
mmHg cm simfisis  lintang /mnt mingg terjadi perdahan
pubis L2 :  PUKA/ PUKI u 400 cc, cemas
HR letkep/letbok
102x/ L3 : kepala
m  bokong
Nadi  lintang
teraba L4 :
lemah  Kepala belum
masuk PAP
RR
24x/m 

SH 

36,50C

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut : Hitam
Kebersihan : BersihKotor*
(rambut bersih warna hitam dan panjang sebahu)
Palpasi: (Tidak ada lesi / edema)
b. Wajah :  Chloasma Gravidarum
Jerawat
 Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Miosis Midriasis
Fungsi penglihatan : Baik Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
d. Hidung: Kebersihan : Bersih Kotor*
(_____________________________________)
Nyeri Tekan :  Ya* Tidak
Cuping Hidung :  Ya* Tidak
e. Mulut : Mukosa : LembabKering
Stomatitis :  Ya* Tidak
Kebersihan gigi : Bersih Kotor*
Gigi berlubang :  Ya* Tidak
Gigi tanggal :  Ya* (_________________________________) Tidak
Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/
Perdarahan*(___________________________)
Kebersihan Lidah : Bersih Kotor*
(__________________________________)
Pembengkakan Tonsil :  Ya*
(______________________________________)  Tidak
f. Telinga Bentuk Telinga: Simetris Tidak Simetris
: Kebersihan : Bersih Kotor*
(_____________________________________)
Massa :  Ya* (__________________________________________)
Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya* (____________________________)
Tidak
Alat bantu dengar :  Ya* (__________________________________)
Tidak
Tes Rinne :_______Tes Weber :_____ Tes Swbach :__________________
g. Leher : Pembesaran KGD :  Ya* (_________________________________) 
Tidak
Hiperpigmentasi  Ya* (____________________________________)
 Tidak
Kesulitan Menelan :  Ya* (__________________________________)
Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: Normal Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama : RegulerIreguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : SimetrisTidak simetris
Penggunaan OBN :  Ya Tidak
Suara Paru : VesikulerSuara Tambahan
(_______________________)
Irama : RegulerIreguler
Kedalaman : Dangkal  Dalam  Tidak Teratur
Perkusi Paru : Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki
 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki
c. Payudara : Payudara : SimetrisTidak simetris
Kebersihan Puting Susu : BersihTidak*
(________________________)
Puting Susu : Eksverted Flatt Nipple  Inverted
Hiperpigmentasi Aerola : Ya*(aktivasi hormone MSH) Tidak
Palpasi: (tidak adanya edema)
Hiperpigmentasi Aksila : Ya*(______________________) Tidak

ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi :  Bekas SC
 Lesi
Lainnya,
Striae (+)
Linea negra (+)
b. Pigmentasi : Linea Nigra Striae Linea Alba
c. Hepar & Palpasi Hepar
Splen: : _____________________________________________
Palpasi Splen :
________________________________________________

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises :  Ya* (________________________________________)
 Tidak
Kebersihan : YaTidak*
(___________________________________)
Keputihan :  Ya* Tidak
*Jenis/ Warna :
(____________________________________)
*Konsistensi :
(_____________________________________)
*Bau :
(____________________________________________)
b. Hemoroid :  Ya* Tidak
Derajat :
(___________________________________________________)
Sudah Berapa Lama :
(_________________________________________)
Disertai :  Nyeri  Darah 
Lainnya,_______________________)

EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas : Kesemutan :  Ya Tidak
Lesi : Ya/ Tidak
Turgor Kulit : baik capirally refill <3 detik
b. Ekstremitas Bawah : Edema :  Ya* (______________________________)
Tidak
Kesemutan :  Ya Tidak
Lesi : Ya/ Tidak
Turgor Kulit : baik
Varises :  Ya* (________________________________)
Tidak

STATUS NUTRISI
a. Antopometri : TB 165cm/ BB 70Kg
LLA 30,5 cm
IMT : 25,73 (Berat Badan lebih)
 BBI : 68,3 kg
b. Peningkatan 12 Kg (sebelum hamil 58 kg/ saat hamil 70 kg)
BB :
c. Nafsu Makan Baik Kurang
:
d. Proses Digestive : Keluhan Mual Keluhan Muntah
 Nyeri Lambung  Sulit Menelan/ Makan
e. Eliminasi BAK : Frekuensi 8 - 10 x/hari
: BAB : Frekuensi 1x/hari
Konstipasi :  Ya Tidak

MOBILISASI – ISTIRAHAT
a. Mobilisasi : Tingkat Mobilisasi :  Mandiri  Menggunakan Alat Bantu
Dibantu
b. Rentang
Kekuatan Otot
c. Pola Tidur : Sebelum hamil : Frekuensi 1x/hari
Lama 5 jam
Saat hamil : Frekuensi 1x/hari
Lama 5 jam dan mengalami susah tidur saat hamil tua karena
merasa takut dan cemas karena tidak bisa melakukan persalinan
normal
d. Keluhan Ya*  Tidak
ketidaknyaman * Lokasi : di selangkangan
: * Sifat : menetap
* Intensitas : nyeri seperti tertusuk – tusuk

KEADAAN MENTAL
a. Penerimaan  Ibu mengatakan merasa cemas karena jalan lahir tertutup
Terhadap sama placenta previa dan harus menghadapi operasi caesarea
Kehamilan untuk pertama kali.
(ibu, suami  Ibu mengatakan suaminya merasa senang karena akan
dan mendapat seorang putra tetapi ada rasa khawatir dan cemas
sibling): karena keadaan bayi dalam kandungan.
 Ibu mengatakan kakak nya senang mau mendapatkan adik
baru lagi.
POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RISIKO KEHAMILAN
Ibu mengatakan selama hamil anak ketiga ini tidak suka mengonsumsi sayur dan buah.

PERSIAPAN PERSALINAN
a. Senam Hamil : Pernah 2 kali
b. Rencana Tempat Melahirkan : Bidan
c. Perlengkapan Kebutuhan Bayi & Ibu : Sudah terpenuhi perlengkapan kebutuhan bayi
dan ibu karena sudah kehamilan ketiga
d. Kesiapan Mental Ibu & Keluarga : Ibu mengatakan sudah menyiapkan mental untuk
menjalani proses kehamilan dan persalinan
e. Pengetahuan Tentang :
Tanda-Tanda Melahirkan : Ibu mengatakan mengetahui tanda – tanda kehamilan.
Cara Menangani Nyeri: Ibu mengatakan hanya mengetahui dengan tarik nafas dalam
Proses Persalinan: Ibu mengatakan hanya mengetahui proses persalinan secara normal
dan belum mengetahui tentang persalinan secara caesar
Perawatan Payudara : Ibu mengatakan mengetahui cara perawatan payudara dengan di
lap menggunakan air hangat dan handuk halus.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
Laboratorium
26 Hemoglobin 8 g/dl
Oktober
2020
Leukosit 5700 /ui
Hematokrit 47 %
Trombosit 248000/ui
Diagnostik
 Terapi
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
26 Oktober 2020 IV/ SC/ IC
Ceftriaxone IV 1gr

IM

Oral
Asam mefenamat 2x1 500 gr

Cairan

26, Oktober 2020

Nama Pemeriksa

(........................................)
C. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds : Plasenta previa Hipovolemia (D.0023)
- Klien mengalami ↓
perdarahan Pembentukan segmen
Do : bawah uterus dan dilatasi
- TD 130/90 mmHg ostium uteri
- HR 102x/m ↓
- Nadi teraba lemah Tipisnya pembuluh darah
- Hematokrit 47% serviks dan uterus segmen
(meningkat) bawah
- Perdarahan 400 cc ↓
Kontraksi uterus
↓
Perdarahan
↓
Hipovolemia
Ds : Plasenta Previa Risiko Cedera Pada Janin
- Klien mengatakan ↓ (D.0138)
nyeri pada Pembentukan segmen
selangkangan dan uterus dilatasi ostium uteri
terjadi perdarahan ↓
Do : Tipisnya pembuluh darah
- Kondisi janin saat ini serviks dan uterus segmen
cairan amnion mulai bawah
berkurang ↓
- G3P2A0 Kontraksi uterus
- Usia kehamilan saat ini ↓
usia 30 minggu Perdarahan
- Adanya malposisi ↓
placenta Volume darah menurun
- Kecemasan yang ↓
berlebihan pada ibunya Hipoksia jaringan organ
- Denyut jantung janin pada janin
145 x/menit ↓
Risiko Cedera Janin
Ds : Plasenta Previa Nyeri Akut (D.0077)
- Klien mengatakan nyeri ↓
pada selangkangan dan Nyeri pada selangkangan
terjadi perdarahan dan terjadi perdarahan
Do : ↓
- Tampak meringis Nyeri Akut
- Gelisah
- Proses berfikir
terganggu
- Kondisi janin saat ini
cairan amnion mulai
berkurang
- G3P2A0
- Usia kehamilan saat ini
usia 30 minggu
Ds : Plasenta Previa Ansietas (D.0080)
- Klien mengatakan nyeri ↓
pada selangkangan dan Rencana pre post caesar jika
terjadi perdarahan cairan amnion makin
Do : berkurang
- Ibu terlihat sangat ↓
cemas Kekhawatiran mengalami
- Tampak tegang kegagalan dalam persalinan
- Tampak gelisah SC
- Kondisi janin saat ini ↓
cairan amnion mulai Ansietas
berkurang
- G3P2A0
- Usia kehamilan saat ini
usia 30 minggu
Ds : - Plasenta previa Intoleransi Aktivitas
Do : ↓ (D.0056)
- Dokter menyarankan Pembentukan segmen
pasien bed rest bawah uterus dan dilatasi
- Klien tampak lemas ostium uteri
↓
Serviks membuka
↓
 Tidak dapat diikuti oleh
plasenta yang melekat
↓
Terlepasnya vili plasenta
dari dinding uterus
↓
Perdarahan
↓
Volume darah menurun
↓
COP menurun
↓
Intoleransi Aktifitas

D. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia (D.0023)
2. Risiko Cedera Pada Janin (D.0138)
3. Nyeri Akut (D.0077)
4. Ansietas (D.0080)
5. Intoleransi Aktifitas (D.0056)

E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Hipovolemia Satatus cairan (L.03028) Intervensi Utama:
(D.0023) Setelah dilakukan tindakan Definisi mengidentifikasi dan mengelola
keperawatan selama 2x24 penurunan volume cairan intravaskuler
jam diharapkan hipovolemia Manajemen Hipovolemia (I.03116)
menurun dengan Kriteria Tindakan:
Hasil : Observasi
- Turgor kulit meningkat - Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
(5) Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
- Output urin meningkat lemah, tekanan darh emnurun, tekanan nadi
(5) menyempit, turgor kulit menurun,
- Perasaan lemah menurun membrane mukosa kering, volume urin
(5) menurun, hematocrit meningkat, haus,
- Frekuensi nadi membaik lemah)
(5) Terapeutik
- Tekanan darah membaik - Monitor intake cairan oral
(5) - Berikan posisi modified trendelenburg
- Tekanan nadi membaik - Berikan asupan cairan oral
(5) Edukasi
- Membran mukosa - Anjurkan memperbanyak asupan cairan
membaik (5) oral
- Intake cairan membaik - Anjurkan menghindari perubahan posisi
(5)
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. Nacl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis(mis. Glukosa 2,5%, naci 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Alnumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
Risiko Tingkat cidera (L.14136) Intervensi utama :
Cedera Pada Setelah dilakukan tindakan Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data
Janin keperawatan selama 2x24 denyut jantung janin.
(D.0138) jam diharapkan tingkat Pemantauan Denyut Jantung Janin (I.02056)
cidera pada janin menurun Tindakan :
dengan Kriteria Hasil : Observasi
- Perdarahan menurun (5) - Identifikasi status obstetric
- Tekanan darah membaik - Identifikasi riwayat obstetric
(5) - Identifikasi adanya penggunaan obat, diit
- Frekuensi nadi membaik dan merokok
(5) - Identifikasi pemeriksaan kehamilan
- Frekuensi nafas sebelumnya
membaik (5) - Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
- Pola istirahat dan tidur - Monitor denyut jantung janin
membaik (5) - Monitor tanda vital ibu
- Nafsu makan membaik Terapeutik
(5) - Atur posisi pasien
- Lakukan maneuver Leopold untuk
menentukan posisi janin
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Intervensi Utama :
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan Definisi Mengidentifiasi dan mengelola
keperawatan selama 2x24 pengalaman sensorik atau emosinal yang
jam diharapkan tingkat nyeri berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
menurun fungsional dengan onset mendadak atau lambat
dengan Kriteria Hasil : dan berintensitas ringan hingga berat dan
- Kemampuan konstan.
menuntaskan aktivitas Manajemen nyeri (I.08238)
meningkat (5) Tindakan:
- Meringis menurun (5) Observasi
- Frekuensi nadi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
membaik(5) frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Pola nafas membaik (5) - Identifikasi skala nyeri menggunakan skala
FLACC
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Ansietas Tingkat ansietas (L.09093) Intervensi utama :
(D.0080) Setelah dilakukan tindakan Definisi meminimalkan kondisi individu dan
keperawatan selama 2x24 pengalaman subjektif terhadap objek yang tdak
jam diharapkan tingkat jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
ansietas menurun dengan memungkinkan individu melakukan tindakan
Kriteria Hasil : untuk menghadapi.
- Perilaku gelisah Reduksi ansietas (I.09314)
menurun (5) Tindakan :
- Pola tidur membaik (5) Observasi
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(5) - Identifikasi kemampuan mengambil
- Tekanan darah membaik keputusan
(5) - Monitor tanda – tanda ansietas
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi kondisi yang
memicu kecemasan
Edukasi
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Informasikan secara actual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
 kompetitif
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas
Intoleransi Toleransi aktivitas Intervensi utama :
Aktifitas (L.05047) Definisimengidentifikasi dan mengelola
(D.0056) Setelah dilakukan tindakan penggunaan energi untuk mengatasi atau
keperawatan selama 2x24 mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses
jam diharapkan tingkat pemulihan.
intoleransi aktivitas menurun Manajemen energi (I.05178)
dengan Kriteria Hasil : Tindakan :
- Frekuensi nadi Observasi
meningkat (5) - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
- Kemudahan dalam mengakibatkan kelelahan
melakukan aktivitas - Monitor kelelahan fisik dan emosional
sehari-hari meningkat (5) - Monitor dan pola dan jam tidur
- Jarak berjalan meningkat - Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
(5) selama melakukan aktivitas
- Kekuatan tubuh bagian Terapeutik
bawah meningkat (5) - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
- Keluhan lelah menurun stimulus (mis.cahaya, suara,kunjungan)
(5) - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
- Perasaan lemah menurun atau aktif
(5) - Berikan aktivitas distraksi yang
- Frekuensi napas menenangkan
membaik (5) - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
- Tekanan darah membaik tidak dapat berpindah atau berjalan
(5) Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
 bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan