KUESIONER 

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA
DEMOGRAFI
A. Struktur
Keluarga
 Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

II.
No Na!a U!ur Jen#$ %u& Aga!a Pen' Peker(aan Kea'aan F#$#k Ket
Kela!#n Klg
 P Se"at Sak#t

INGKUNGAN FISIK 
A. Peru!a"an
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa
 b.  Numpang
c. Milik sendiri
. !ipe "uma#
a. Permanen
 b. Semi permanent
c. !idak permanen
$. %antai
a. !ana#
 b. Papan
c. !egel
d. Semen
&. Ada jendela di setiap kamar 
a. 'a
 b. !idak 
(. Ada jendela di setiap ruma#
a. 'a
 b. !idak 
). *ika 'a+ apaka# dibuka setiap #ari
a. 'a
 b. !idak 
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

,. Penca#a-aan dalam ruma# di siang #ari

a. !erang
 b. "emangremang
c. elap
0. *arak ruma# dengan tetangga
a. Bersatu
 b. ekat
c. !erpisa#
2. 3alaman di sekitar ruma#
a. Ada
 b. !idak 
14. *ika ada + l5kasin-a
a. i depan
 b. isamping
c. i belakang
11. Peman6aatan pekarangan
a. Kebun
 b. K5lam
c. Kandang
1. Berapa luas ruma#777m

B. Su!&er A#r
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM
 b. Sumur 
c. Air mineral
. *ika di PAM+ sumur 
a. imasak 
 b. !idak dimasak 
$. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM
 b. Sumur 
c. Sungai
d. %ainlain+ sebutkan777..
&. *arak sumber air dengan septic tank 
a. 8 14 m
 b. 9 14 m
(. !empat penampungan air sementara
a. Bak 
 b. ent5ng
c. mber 
d.  %ain lain+ sebutkan77777.
). K5ndisi tempat penampungan air 
a. !erbuka
 b. !ertutup
,. K5ndisi air dalam penampungan
a. Berwarna
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

). Pe!&uangan Sa!*a"
1. imana keluarga membuang sampa#
a. Sungai
 b. itimbun
c. ibakar 
d. Sembarang tempat
e. %ainlain+ sebutkan777.
. Penampungan sampa# sementara
a. Ada
 b. !idak ada/ berserakan
$. Bila ada+ keadaann-a
a. !erbuka
 b. !ertutup
&. *arak dengan ruma#
a. ekat ;8 ( m<
 b. *au# ;9 ( m<
D. Pe!&uangan #!&a"
1. Kebiasaan keluarga BAB = BAK 
a. *amban/ >?
 b. Sungai
c. Sembarang
. *enis jamban -ang digunakan
a. ?emplung
 b. Plengsengan
c. %e#er angsa
$. Pembuangan air limba#
a. "esapan
 b. 5t
c. Semabarangan
&. K5ndisi saluran pembuangan
a. %ancar 
 b. !ersumbat/ tergenang
E. Kan'ang Ternak  
1. Kepemilikan kandang tenak 
a. !idak 
 b. 'a+ jenisn-a7777.
. Bila 'a+ letak kandang
a. alam ruma#
 b. i luar ruma#
$. K5ndisi
a. !erawat
 b. !idak terawatt
III. KONDISI KESE%ATAN UMUM
A. Pela+anan Ke$e"atan
1. Sarana kese#atan terdekat
a. "uma# sakit
 b. Puskesmas
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

d. Perawat
e. Bidan
6. %ainlain+ sebutkan77.
$. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pela-anan kese#atan
a. Beli 5bat bebas
 b. *amu
&. Sumber pendanaan kese#atan keluarga
a. BP*S
 b. Kartu @nd5nesia Se#at
c. Umum/mandiri
B. Tran$*orta$#
1. Sarana transp5rtasi ke pela-anan kese#atan keluarga
a. *alan kaki
 b. Becak
c. Angk5t
d. Kendaraan pribadi
. *arak ruma# dengan sarana kese#atan
a. 8 1 Km
 b. 1  Km
c.  ( Km
d. 9 ( Km
I,. EKONOMI
1. Berapa peng#asilan setiap bulan......
a. 8 "p. $.444.444
 b.  "p. $.444.444
. Pekerjaan lansia
a. PNS
 b. >iraswasta
c. Pegawai swasta
d. !N@/P%"@
e. !idak Bekerja
,.POITIK DAN PEMERINTA%
1. Mengikuti 5rganisasi
a. Kader P5s-andu
 b. Perangkat esa
c. PKK 
d. Karang !aruna
e. %ainlain.....................
,I. PENDIDIKAN
1. Casilitas pendidikan di tempat sekitar 
a. !K
 b. S
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan !inggi
. Pendidikan terak#ir
a. !idak sek5la#
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

1. Apaka# perna# memper5le# in65rmasi tentang kese#atan

a. 'a
 b. !idak 
. ari mana anda memper5le# in65rmasi
a. Media elektr5nik
 b. Media ?etak
c. !enaga Kese#atan
,III. REKREASI
1. Kemana keluarga berlibur dan meman6aatkan waktu luang
a. !aman K5ta
 b. K5lam "enang
c. unung/Pegunungan
d. Pusat perbelanjaan
e. !idak ada
6. %ainlain....................
I-. PERSEPSI
1. Sikap keluarga ter#adap pen-akit dewasa/lansia
a. Biasa Saja
 b. ?emas
c. %ebi# per#atian
. Bagaimana pengeta#uan dewasa/lansia ter#adap pen-akit ang diderita
a. !idak ada pengeta#uan
 b. !erbatas
c. Sedang
d. Ban-ak 
e. Pengeta#uan luas
$. Bagaimana sikap dewasa/lansia ter#adap pen-akitn-a
a.  Negati6 
 b. P5siti6 
&. Bagaimana dewasa/lansia merawat pen-akit ang di deritan-a
a. !idak perna#
 b. *arang
c. Sering
-. MASAA% KESE%ATAN K%USUS
1. Pen-akit - ang paling sering diderita keluarga dalam ) bulan terak#ir 
a. emam berdara#
 b. iabetes Mellitus
c. Batuk pilek 
d. Asma
e. !B?
6. !#-p5id
g. @n6eksi menular seksual
#. %ainlain+ sebutkan777..
-I. IBU %AMI DAN MENUSUI
A. Pa$angan U$#a Su&ur
1. Apaka# sala# satu angg5ta keluarga ada PUS ;Pasangan Usia Subur<
a. !idak b. ' a
. Bila 'a+ apaka# menjadi aksept5r KB
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

1. Apaka# ada ibu #amil dalam keluarga

a. !idak b. ' a
. Bila 'a+ umur ke#amilan trimester 
a. @ ;4 $ bulan< b. @@ ;& ) bulan< c.@@@;, 2 bulan<
$. Bila 'a+ ke#amilan -ang ke
a. 1 b.  c. $
d. 9 $
&. Berapa usia bumil saat ini
a. 8  4 t a#un b. 4 $ ( t a#un c. 9 $ t
E ( a#un
(. Apaka# ibu memeriksakan ke#amilann-a
a. !idak b. 'a+ s ebutkan7777..
). Bila 'a
a.  ka li b. $ ka li c. & ka li
,. Bila !idak+ alasann-a
a. !idak ada bia-a b. ! ! idak sempat c. !idak
ta#u d. %ainlain+ sebutkan7777
0. Apaka# mendapatkan !!
a. !idak b. ' a
2. Bila 'a
a. %engkap ; kali< b. !idak lengkap ;1 kali<
14. Adaka# pen-akit/ kelu#an -ang dirasakan bumil saat ini
a. %ema#+ leti#+ lesu b. Pusing
c. Mual = munta# d. Bengkak di kaki atau
tempat lain e. %ainlain+ sebutkan77...
). I&u Men+u$u#
1. Apaka# ada buteki
a. !idak b. ' a
. Bila 'a+ apaka# ibu meneteki anakn-a
a. !idak b. ' a
$. Bila 'a+ laman-a men-usui
a. 8 1 b ulan b. 1 E & b c. ( E 1  b ulan
ulan
d. 9Pekerjaan
a. 1 bulan b. !idak t a#u c. Pen-
&. akit
Bilad.!idak+ alasann-a
%ainlain+ sebutkan777
D. Bal#ta
1. Apaka# ada angg5ta keluarga -ang berusia balita
a. !idak b. ' a
. Apaka# setiap bulan balita dibawa ke p5s-andu
a. !idak ' a
b.
$. Bila !idak+ alasann-a
a. *au# b. !idak ada waktu c.%ainlain+
sebutkan7. &. Apaka# anak ibu suda# diimunisasi
a. !idak b. ' a
(. *enis imunisasi -ang suda# didapatkan
a. P5li57.kali b. B? c. P!7..kali
d. 3epatitis e. ?ampak  
). Bila tidak diimunisasi+ alasann-a
a. !idak t a#u b. >aktu c. %ainlain+ s s ebutkan
,. Apaka# anak memiliki KMS
a. !idak b. ' a
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

1. alam keluarga mempun-ai anak sek5la#/ remaja

a. !idak b. ' a
. *ika 'a+ usia anak saat ini
a. ) E 14 ta#un b. 11 E 1( ta#un c. 1) E 1 ta#un
$. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. S b. SM P c. SM
A
d. P!
&. Kegiatan anak di luar sek5la#
a. Kegamaan+ sebutkan7.. b. Karang !
aruna c. la#raga+ sebutkan777
d. %ainlain+sebutkan7..
(. Apaka# ada anak -ang menderita pen-akit
a. !idak b. 'a+ s ebutkan
). *ika 'a+ suda#ka# ber5bat
a. Suda# b. Belum+ a lasann-a
,. *ika suda#+ ber5bat kemana
a. Medis+ sebutkan7. b. N5n medis+ sebutkan7.
0. Bagaimana penggunaan waktu luang anak 
a. Musik/ ! D b. la#raga c.
"ekreasi d. Keagamaan
2. Kebiasaan anak 
a. Mer5k5k b. A lk5#5l c. Nark5ba
d. %ainlain+ sebutkan77.. N
F. De/a$a
1. Apaka# angg5ta keluarga ada -ang berusia dewasa ;lebi# dari ( ta#un<
a. !idak ada
 b. Ada+ usian-a77..
. Apaka# angg5ta keluarga dewasa memiliki kelu#an pen-akit
a. !idak 
 b. 'a
$. *ika 'a+ jenis pen-akitn-a
a. 3ipertensi
 b. Str5ke
c. !B?
d. Asma
e. M
6. %ainlain...............
&. Kelu#an utama -ang dirasakan 5le# dewasa ter#adap pen-akitn-a.............
(. Bagaimana perasaan lansia ter#adap pen-akit -ang di deritan-a.....
a. Biasa aja
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

G. U$#a an(ut
1. Apaka# angg5ta keluarga ada -ang berusia lanjut ;lebi# dari )4
ta#un<
a. !idak ada
 b. Ada+ usian-a77..
. Apaka# lansia memiliki kelu#an pen-akit
a. !idak 
 b. 'a
$. *ika 'a+ jenis pen-akitn-a
a. Asma
 b. !B?
c. 3ipertensi
d. Kencing manis
e. "#eumatik/art#ritis
6. Katarak 
g. ste5p5r5sis
#. Pen-akit kulit
i. *antung
 j. %iFer 
k. %ainlain+ sebutkan77.
&. Upa-a -ang tela#
dilakukan
a. Ber5bat ke sarana kese#atan
 b. Ber5bat ke n5n medis
c. i5bati sendiri
d. %ainlain+ sebutkan77..
(. Kelu#an utama -ang dirasakan 5le# lansia ter#adap pen-akitn-a.............
). Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan ruma#
 b. *alanjalan
c. Senam
d. %ainlain+ sebutkan777
,. Apaka# ada p5s-andu lansia di daera# tempat tinggal saudara
a. !idak ada
 b. ada
0. *ika ada+ apaka# lansia ikut p5s-andu lansia tersebut
a. !idak 
 b. 'a77.kali/bulan
2. *ika tidak+ alasann-a