Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

(Indonesian National Nurses Association)
Kabupaten Tasikmalaya
Sekretariat : Jalan Arjasari No. 25 Kec. Leuwisari Kab. Tasikmalaya

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI KABUPATEN TASIKMALAYA

IDENTITAS
Asal Komisariat : e-mail :
Nama : No. KTP :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Agama : Jenis Kelamin :
Status Perkawinan : Anggota Baru : Ya/Pindah*
No. Tlp rumah : NIRA :
(Diisi bila pindahan dari
No. Handphone : wilayah lain)

ALAMAT SESUAI KTP

Jalan : RT/RW : /
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kode Pos :

PENDIDIKAN
Pendidikan terakhir : SPK/D3/Ners/. * Nama Institusi :
No. Ijazah : Tanggal Ijazah :

PEKERJAAN
Status bekerja : PNS/swasta/. * Jenis Pekerjaan :
Nama Institusi : Tlp Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :

PRAKTIK MANDIRI
Praktik mandiri : Ya / Tidak Nama :
Alamat Praktik :
No. Telp Praktik :

REGISTRASI PERAWAT
No. STR : Berlaku STR s/d :
No. SIPP : berlaku SIPP s/d :

Demikian data isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.

............................, ..........................
Pemohon,

Pas foto
Ukuran 4x6
Latar biru
....................................

Ket : * Coret yang tidak perlu