DATA KARYAWAN

RUMAH SAKIT JASA KARTINI TASIKMALAYA

A. DATA PRIBADI :

Nama lengkap (dengan gelar, apabila ada) Ai Ermawati, AMkeb L/P

Tempat dan tanggal lahir Tasikmalaya , 4 April 1983

Alamat lengkap Kp. Panyalahan RT 002 RW 008

Desa Sukaherang
Kec. Singaparna
Kab. Tasikmalaya

Kode pos : 46413

Telephone Rumah :
Handphone : 082315522311

Status perkawinan (lingkari) a. Menikah, dengan jumlah anak 2 orang

b. Belum menikah
c. Janda / Duda
d. Cerai

Status tempat tinggal a. Milik orang tua

b. Milik sendiri
c. Indekos
d. Sewa/kontrak
e. Lain-lain : .................................................... (sebutkan)

Nomor Tanda Pengenal

KTP : 3206244404830009

SIM : 830413460896

Email: itaw04@gmail.com

Golongan Darah (lingkari)

A B AB O

Orang yang bisa dihubungi

dalam keadaan darurat Nama : Tomi Ardiana
Hubungan : Suami
Nomor telp : 082315523231
B. PENDIDIKAN FORMAL

TINGKAT NAMA KOTA JURUSAN LULUS/TIDAK TAHUN

PENDIDIKAN SEKOLAH KELULUSAN

SD SDN Cimerah II Sukarame Lulus 1995

SLTP MTSN Sukamanah Sukarame Lulus 1998

SLTA SPK Depkes TSM Tasikmalaya Lulus 2001

Program D3 Poltekkes Semarang Magelang Prodi Kebidanan IPK= 3,38 2004

Program S1 IPK=

Program S2 IPK=

Profesi

C. SUSUNAN KELUARGA (nama dan keterangan mengenai diri anda harap diisi sesuai urutannya)

HUBUNGAN NAMA USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN / JABATAN

(thn) TERAKHIR INSTANSI

Ayah Koswara, BA Alm DII Pensiunan PNS

Ibu Hj. Tjitjih EK 63 th SD IRT

Saudara 1 Dra. N Euis Siti Falahiyah 48 th S1 PNS

Saudara 2 Neni Ambar Alawiyah, AMKG 46 th DIII PNS

Saudara 3 Ii Wahdah Romdhini 44 th SD Wiraswasta

Saudara 4 Ela Nurlaela Sari, SPdi, MPd 38 th S2 PNS

Saudara 5

Suami/istri Tomi Ardiana, S.Kep, Ners 38 th S1 PNS

Anak ke 1 Fadya Almira Fitriani 10 th

Anak ke 2 Fathiya Nurin Mumtaza 5 th

Anak ke 3

Anak ke 4
 Anak ke 5

D. TRAINING/SEMINAR/LOKAKARYA YANG PERNAH DIIKUTI

BIDANG/JENIS/TEMA PENYELENGGARA KOTA LAMA KURSUS TAHUN

APN P2KP-KR Kab. Tasikmalaya Tasikmalaya 10 hari 2010

Pelatihan Standarisasi IBI Kota Tasikmalaya Tasikmalaya 3 hari 2017

Midwifery Update

Pelatihan Manajemen PERINASIA Tangerang 2 hari 2017

Laktasi

E. KEAHLIAN KHUSUS YANG DIMILIKI (BERSERTIFIKAT)

BIDANG KEAHLIAN LEMBAGA YANG MENERBITKAN LAMANYA PELATIHAN UNTUK TAHUN

SERTIFIKAT SERTIFIKASI

F. KEGIATAN SOSIAL / ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

TAHUN NAMA ORGANISASI BERGERAK PADA BIDANG JABATAN

G. PENGALAMAN KERJA
(Tuliskan pengalaman kerja saudara sebelumnya di luar dan di dalam Perusahaan. Mohon diisi secara
kronologis)
 NAMA PERUSAHAAN BIDANG USAHA THN MASUK-KELUAR JABATAN ALASAN BERHENTI

RSB Pamela Kesehatan 2005 - 2011 Bidan Pelaksana

H. DATA KESEHATAN(coret yang tidak perlu)

PERTANYAAN YA/TIDAK KETERANGAN KETERANGAN WAKTU

Apakah anda menggunakan Ya / tidak kiri, ukuran : ........... Tahun pertama kali
kaca mata ? kanan, ukuran : ........... berkaca mata : ............

Apakah anda pernah dirawat Ya / tidak Jenis penyakit : Tahun dirawat :

di Rumah Sakit karena sakit
berat atau kecelakaan ? 1. ............................ 1. ...................
2. ............................ 2. ...................
3. ............................ 3. ...................
4. ............................ 4. ...................

Apakah anda pernah Ya / tidak Jenis operasi : Tahun dioperasi :

mengalami operasi / tindakan
pembedahan ? 1. Kuretase 1. 2012
2. ........................... 2. ....................
3. ........................... 3. ....................

Apakah anda merokok? Ya / tidak ..........batang per hari

 Apakah anda meminum Ya / tidak a. Kadang-kadang
minuman beralkohol? b. ........ ml per hari

Apakah anda meminum kopi? Ya / tidak a. Kadang-kadang

b. ........ gelas per hari

Apakah anda berolah raga Ya / tidak Jenis oleh raga : Frekwensi :

secara teratur? ................................. ........kali per minggu

Apakah anda saat ini sedang Ya / tidak Jenis penyakit : Tahun terdiagnosa :
dalam proses pengobatan? ................................. ...............

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar adanya
dan bilamana ternyata ada keterangan yang tidak benar atau bohong, saya bersedia menerima
konsekuensinya.

Tanggal pengisian data 21 Oktober 2019

Nama karyawan Ai Ermawati, AMKeb

Tanda tangan

MOHON LAMPIRKAN DOKUMEN @ 1 lembar :

1. Foto copy Kartu Keluarga

2. Foto copy tanda pengenal (KTP/SIM)
3. Foto copy Ijazah terakhir dan transkip nilai yang mendukung data pendidikan formal
4. Foto copy sertifikat kursus/training/seminar/lokakarya
5. Foto copy sertifikat keahlian khusus yang relevan dengan bidang keahlian / profesi
6. Pas foto ukuran 4x6 (2 buah), 3X4 (4 buah)
Note : Latar belakang foto warna merah polos