Kabupaten Tasikmalaya
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR IURAN PPNI
: ....................................................................................................
Tempat/tgl. Lahir
: ....................................................................................................
Pendidikan terakhir
: ....................................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Alamat Kantor/Tlp
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Dengan ini menyatakan kesediaan membayar iuran PPNI setiap tahun pada triwulan I,
sesuai AD/ART PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
............................, ..........................
Saya Yang Memberikan Pernyataan,
....................................