[ CONTOH SURAT LAMARAN ]

.............................., ........................... 2014

Kepada

Perihal
: Lamaran CPNS Tahun 2014 Yth. BUPATI TASIKMALAYA

di-

TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Agama
:

Email
:

No. Telp./HP :

Alamat :
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri

Sipil
sebagai ...................................a) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tasikmalaya. Sebagai bahan pertimbangan

Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1.
Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
2.
Kartu / Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2014;
3.
Foto Copy KTP yang masih berlaku dilegalisir;
4.
Foto copy sah Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai dilegalisir;
5.
Foto copy Sertifikat/Ijazah Pendidikan Profesi dilegalisir; b)
6.
Foto copy SK Akreditasi dari BAN-PT dilegalisir; c)
7.
Foto copy Sertifikat Pendidik dilegalisir; d)
8.
Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) / Surat Ijin Perawat (SIP) / Surat Ijin
Bidan (SIB), dilegalisir; e)
9.
Surat Keterangan Sehat yang mencantumkan Tinggi Badan, Berat Badan dan Keterangan
Tidak Memiliki
Cacat Fisik. f)
10.
Surat Pernyataan;
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,

(.............................)

Keterangan :

Surat lamaran DITULIS TANGAN dan ditandatangani sendiri (tanpa meterai) dengan
menggunakan tinta hitam

a)
Diisi sesuai dengan Formasi Jabatan yang dilamar;

b)
Khusus bagi pelamar Dokter, Apoteker dan Dokter Hewan

c)
Khusus bagi pelamar Formasi Jabatan dengan kualifikasi pendidikan S.1 atau D-III
apabila pada Ijazah/STTBnya
tidak tercantum penetapan Akreditasi BAN-PT

d)
Khusus bagi pelamar semua Formasi Jabatan Tenaga Guru

e)
Khusus bagi pelamar Dokter, Apoteker, Perawat dan Bidan

f)
Khusus bagi pelamar Formasi Jabatan Satuan Polisi Pamong Praja Pemula
[ CONTOH SURAT PERNYATAAN ] PERNYATAAN ]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat tempat tinggal :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.
tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2.
tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon
Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta;
3.
tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4.
bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5.
tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, ����������2014
Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap)
[ CONTOH AMPLOP BALASAN AMPLOP BALASAN ]

KODE LAMARAN
NO. REGISTRASI
N I K
:
:
:
...............
.................................
............................................
Kepada :
Yth. ( NAMA PELAMAR )
di (ALAMAT yang mudah dihubungi oleh petugas
mencantumkan NO. TELP/HP yang bisa dihubungi)
pos dan wajib

[ CONTOH AMPLOP LAMARAN ]

KODE LAMARAN : ...................................

FORMASI JABATAN : ...................................
NO. REGISTRASI : ...................................
N I K : ...................................

Kepada :
Yth. BUPATI TASIKMALAYA

melalui

PO BOX 1000