Anda di halaman 1dari 1

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia


(Indonesian National Nurses Association)

Kabupaten Tasikmalaya

Sekretariat : Jalan Arjasari No. 25 Kec. Leuwisari Kab. Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENAATI KODE ETIK PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :


Nama

: ....................................................................................................

Tempat/tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Pendidikan terakhir

: ....................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................

Nomor Anggota (NIRA) : ....................................................................................................


Alamat Rumah/Tlp

: ....................................................................................................
....................................................................................................

Alamat Kantor/Tlp

: ....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan menaati Kode Etik Perawat Indonesia.


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............................, ..........................
Saya Yang Memberikan Pernyataan,

....................................

Anda mungkin juga menyukai