Anda di halaman 1dari 1

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia


(Indonesian National Nurses Association)

Kabupaten Tasikmalaya

Sekretariat : Jalan Arjasari No. 25 Kec. Leuwisari Kab. Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENAATI AD/ART PPNI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :


Nama

: ....................................................................................................

Tempat/tgl. Lahir

: ....................................................................................................

Pendidikan terakhir

: ....................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................

Nomor Anggota (NIRA) : ....................................................................................................


Alamat Rumah/Tlp

: ....................................................................................................
....................................................................................................

Alamat Kantor/Tlp

: ....................................................................................................
....................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan menaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

............................, ..........................
Saya Yang Memberikan Pernyataan,

....................................

Anda mungkin juga menyukai