Kabupaten Tasikmalaya
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENAATI AD/ART PPNI
: ....................................................................................................
Tempat/tgl. Lahir
: ....................................................................................................
Pendidikan terakhir
: ....................................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Alamat Kantor/Tlp
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan menaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............................, ..........................
Saya Yang Memberikan Pernyataan,
....................................