ISIAN DATA AWAL

1 Instansi SMP N 3 LINTONGNIHUTA

2 Nama Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd

3 NIP 19841214 201001 1 001 NIP. 19841214 201001 1 001

4 NUPTK 0000-0000-0000-0000

5 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 078166

6 Tempat dan Tanggal Lahir Duri / 14 Desember 1984

7 Jenis Kelamin Laki-laki

8 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana (S-1) / Akta IV Jurusan Bimbingan dan Konseling

9 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata / III/c / 01-04-2020 Pangkat Penata, III/c

10 Jabatan Guru Muda TMT 4/1/2020

Lama : 10 Tahun 00 Bulan
11 Masa Kerja Golongan
Baru : 11 Tahun 00 Bulan
12 Jenis Guru Guru Bimbingan dan Konseling
13 Kepala Sekolah Picasso Lumban Gaol, S.Pd
14 NIP Kepala Sekolah NIP. 19990909 201909 1 009
15 Jabatan Kepala Sekolah Kepala SMP N 3 Lintongnihuta
16 Tempat / Tgl. TTD DUPAK Nagasaribu, Januari 2021
17 NIP Kepala Sekolah 19990909 201909 1 009
18 NUPTK 1111-1111-1111-1111
19 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina, IV/a

Alamat Sekolah
Kelurahan / Desa Nagasaribu
Kecamatan  Lintongnihuta
Kabupaten/kota  Humbang Hasundutan
Provinsi  Sumatera Utara

Penilai PKG
Nama Lamria S.
Nip NIP. 19880808 200808 2 008

Masa Penilaian Tanggal : 01 JANUARI 2020 s.d 31 DESEMBER 2020

 FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU BIMBINGAN DAN KONSELING

a. Nama  : Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd

N  I  P    : 19841214 201001 1 001
Tempat/Tanggal  Lahir  : Duri / 14 Desember 1984
Pangkat/Jabatan/Golongan   : Penata, III/c
TMT  sebagai  guru  : 4/1/2020
Masa  Kerja   : 11 Tahun 00 Bulan
Jenis  Kelamin   : Laki-laki
Pendidikan  Terakhir/Spesialisasi  : Sarjana (S-1) / Akta IVBimbingan
/ dan Konseling
Program  Keahlian  yang  diampu  : Bimbingan dan Konseling

b. Nama  Instansi/Sekolah  : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Telp  /  Fax  : -
Kelurahan / Desa : Nagasaribu
Kecamatan  : Lintongnihuta
Kabupaten/kota  : Humbang Hasundutan
Provinsi  : Sumatera Utara

Nilai  PK  Guru Bimbingan dan Konseling 54

Konversi  nilai  PK  GURU  ke  dalam  skala  0  -  100   sesuai  Permenneg  PAN  &  RB
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus

Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100 79.41
Nilai PKG Tertinggi

54
Nilai PKG (100) = x 100
68

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan Sebutan :
100%
tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya. BAIK

Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung

berdasarkan rumus berikut ini.

( AKK - AKPKB - AKP ) x ( JM / JWM ) x NPK

Angka Kredit satu tahun = 20.25
4
( 100 - 3 - 6 - 10 ) x ( 24 / 24 ) x 100%
Angka Kredit satu tahun =
4

Nagasaribu, Januari 2021

Guru yang dinilai Penilai Kepala SMP N 3 Lintongnihuta

Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd Lamria S. Picasso Lumban Gaol, S.Pd

NIP. 19841214 201001 1 001 NIP. 19880808 200808 2 008 NIP. 19990909 201909 1 009
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN / BIMBINGN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Picasso Lumban Gaol, S.Pd
NIP : 19990909 201909 1 009
NUPTK : 1111-1111-1111-1111
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMP N 3 Lintongnihuta
Unit Kerja : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Menyatakan bahwa :
Nama : Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd
NIP : 19841214 201001 1 001
NUPTK : 0000-0000-0000-0000
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III/c / 01-04-2020
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
NO URAIAN
KINERJA
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian : - -

B. Melaksanakan Proses Bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil Baik
pembimbingan : 54
100 %

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

pada tahun :
1 Menjadi Wali Kelas Baik
2

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nagasaribu, Januari 2021

Kepala SMP N 3 Lintongnihuta

Picasso Lumban Gaol, S.Pd

NIP. 19990909 201909 1 009
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Picasso Lumban Gaol, S.Pd
NIP : 19990909 201909 1 009
NUPTK : 1111-1111-1111-1111
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMP N 3 Lintongnihuta
Unit Kerja : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Menyatakan bahwa :
Nama : Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd
NIP : 19841214 201001 1 001
NUPTK : 0000-0000-0000-0000
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III/c / 01-04-2020
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
a. E-Learning Penyusunan DUPAK 7/4/2020 sertifikat,
sertifikat, laporan,
Jabatan Fungsional Guru s.d laporan, 32 JP 1.000 1.000
S.Tugas
7/7/2020 S.Tugas
b. E-Learning Penilaian Prestasi Kerja PNS 7/8/2020 sertifikat,
sertifikat, laporan,
Jabatan Fungsional Guru s.d laporan, 32 JP 1.000 1.000
S.Tugas
7/11/2020 S.Tugas
c. Mengikuti E-Workshop Perancangan RPP 8/5/2020 sertifikat,
sertifikat, laporan,
Terintegrasi PPK dan GLN Serta Berorientasi s.d laporan, 50 JP 1.000 1.000
S.Tugas
HOTS 8/10/2020 S.Tugas
d.

Jumlah 3.000
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian Agustus Laporan Laporan KTI
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
s.d KTI 4 Bln 4.000 4.000
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan. Nopember
Jumlah 4.000
3 Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nagasaribu, Januari 2021

Kepala SMP N 3 Lintongnihuta

Picasso Lumban Gaol, S.Pd

NIP. 19990909 201909 1 009
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Picasso Lumban Gaol, S.Pd
NIP : 19990909 201909 1 009
NUPTK : 1111-1111-1111-1111
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SMP N 3 Lintongnihuta
Unit Kerja : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Menyatakan bahwa :
Nama : Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd
NIP : 19841214 201001 1 001
NUPTK : 0000-0000-0000-0000
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata / III/c / 01-04-2020
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMP N 3 LINTONGNIHUTA

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi Ketua MGBK SMP
SK
Kab. Humbang Hasundutan Tahun 2020 SK 1 Thn 1.000 1.000

2. Menjadi Anggota PGRI

SK
Tahun 2020 SK 1 Thn 0.750 0.750

3. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Sertifikat Sertifikat

Lancana Karya Satya: 10 Tahun Tahun 2020 /piagam 1 Thn 1.000 1.000 /piagam

4.

5.

6.

Jumlah 2.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nagasaribu, Januari 2021

Kepala SMP N 3 Lintongnihuta

Picasso Lumban Gaol, S.Pd

NIP. 19990909 201909 1 009
 DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ………………………………………………………….

Masa Penilaian Tanggal : 01 JANUARI 2020 s.d 31 DESEMBER 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Ambran Syahrifuddin Pardede, S.Pd

2 NIP 19841214 201001 1 001
3 NUPTK 0000-0000-0000-0000
4 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 078166

5 Tempat dan Tanggal Lahir Duri / 14 Desember 1984

6 Jenis Kelamin Laki-laki

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Sarjana (S-1) / Akta IV

8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata / III/c / 01-04-2020

9 Jabatan Guru Muda

Lama : 10 Tahun 00 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 11 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Bimbingan dan Konseling
12 Unit Kerja SMP N 3 LINTONGNIHUTA

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Doktor (S-3)

. Magister (S-2) 150.000 150.000

. Sarjana (S-1)/Diploma IV

B. Mengikuti pelatihan prajabatan 3.000 3.000

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai

negeri sipil/program induksi.

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 82.000 82.000

A. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian.

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil 20.250 20.250
pembimbingan.
 C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah.

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya.

4 Menjadi kepala perpustakaan.

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya.
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas 1.013 1.013

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar.

. Membimbing guru pemula dalam program induksi.

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler.

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan
karya inovatif.
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

JUMLAH 235.000 21.263 256.263

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 20.000 20.000

A. Melaksanakan pengembangan diri

. Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 3.000 3.000

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan
atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium

dan diskusi panel)

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan
kewajiban guru

JUMLAH 20.000 3.000 23.000

B. Melaksanakan publikasi ilmiah 4.000 4.000

. Presentasi pada forum ilmiah.

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah.
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal.
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/
dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan. 4.000 4.000

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional
yang terakreditasi.

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional
yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP.
 2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber
ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN.

b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/
Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat.

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru.

JUMLAH 4.000 4.000 8.000

C. Melaksanakan karya inovatif.

. Menemukan teknologi tepatguna.

a. Kategori Kompleks.

b. Kategori Sederhana.

. Menemukan / menciptakan karya seni.

a. Kategori Kompleks.

b. Kategori sederhana.

. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:

a. Membuat alat pelajaran:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum:

1) Kategori kompleks

2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,
Soal dan sejenisnya.

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 259.000 28.263 287.263

II UNSUR PENUNJANG
 PENUNJANG TUGAS GURU 3.620 3.620
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya.
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya:

a Doktor (S-3)

b Pascasarjana (S-2)

c Sarjana (S-1) / Diploma IV

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya.

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat:

1) Sekolah

2) Nasional

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif 1.000 1.000

2) Anggota aktif 0.750 0.750

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

1) Pengurus aktif

2) Anggota aktif

e. Menjadi tim penilai angka kredit

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya

a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun

c. 10 (sepuluh) tahun 1.000 1.000

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.620 2.750 6.370

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 262.620 31.013 293.633

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah.

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan.
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
 2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Nagasaribu, Januari 2021

Kepala SMP N 3 Lintongnihuta

Picasso Lumban Gaol, S.Pd

NIP. 19990909 201909 1 009

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 ………………… ………………………………
4 dan seterusnya
Penilai I

NIP :

……………………….…….

Penilai II

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :