FORMULIR KEBIDANAN (IBU HAMIL)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Klien :……………………. Nama Suami :…………………...
Umur :……………………. Umur :…………………...
Kebangsaan :……………………. Kebangsaan :…………………...
Agama :……………………. Agama :…………………...
Pendidikan :……………………. Pendidikan :…………………...
Pekerjaan :……………………. Pekerjaan :…………………...
Alamat Kantor :……………………. Alamat Kantor :…………………...
…………………….. ……………………
Alamat Rumah :…………………….. Alamat Rumah :…………………...
…………………….. ……………………

B. ANAMNESA
Pada Tanggal :…………………….. Pukul :…………………….
1. Alasan Kunjungan saat ini
Kunjungan pertama Rutin
Kunjungan ulang Keluhan
2. Riwayat Kehamilan ini
2.1. Riwayat Mensturasi
Hari Pertama Mensturasi yang Terakhir tanggal………….….., lamanya
…..…hari, banyaknya…..……., Siklus….…. Hari, teratur/tidak teratur,
konsistensi………………….., Tapsiran Persalinan……………………

2.2. Tanda-tanda kehamilan

 Hasil test kehamilan :………………………………………………...
Tanggal dilakukan test :………………………………………………...
2.3. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali……………………………….
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir …………………………. Kali
2.4. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)……………………………
Rasa lelah
Mual muntah yang lama
Nyeri perut
Panas menggigil
Sakit kepala berat/terus menerus
Penglihatan kabur
Rasa nyeri/panas waktu buang air kecil
Rasa gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya
Pengeluaran cairan pervaginam
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai
Oedem
2.5. Diet/makan………………………………………………………………
2.6. Makanan sehari-hari…………………………………………………….
………………………………………………………………………..…
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dan
lain-lain)…………………………………………………………………
2.7. Pola Eliminasi…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
2.8. Aktifitas sehari-hari……………………………………………………..
2.9. Pola istirahat dan tidur…………………………………………………..
2.10.Seksualitas………………………………………………………………
2.11.Imunisasi TT I tanggal…………………. TT ke-2 tanggal……………..
2.12.Kontrasepsi yang pernah digunakan…………………………………….

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PB BB
partus partus Keham partus

4. Riwayat Kesehatan
4.1. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita :……………………….
Jantung………………………………………………………………
Tekanan darah tinggi………………………………………………...
Hepar ……………………………………………………………….
Diabetes melitus…………………………………………………….
Anemia berat………………………………………………………..
Penyakit hubungan seksual…………………………………………
Campak, rubella…………………………………………………….
Malaria ……………………………………………………………..
Tuberculosis ………………………………………………………..
Gangguan mental……………………………………………………
Operasi, seksio caesaria……………………………………………..
4.2. Lain-lain/Riwayat keturunan…………………………………………...
………………………………………………………………………….
4.3. Perilaku kesehatan
Pengguna alcohol……………………………………………………
Obat-obatan/jamu yang sering digunakan…………………………..
Merokok, makan sirih………………………………………………
Iritasi vagina/ganti pakaian dalam…………………………………

5. Riwayat Sosial
 5.1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan ?……………………...
5.2. Jenis kelamin apa yang diharapkan…………………………………….
5.3. Status perkawinan………………………………………………………
Jumlah………………………kali, Lama perkawinan………………….
5.4. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No Umur Jenis Hub Pendidikan Pekerjaan Ket
Tahun Kelamin Keluarga

5.5. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan

nifas……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
1.1. Keadaan umum……………………….. Kesadaran………………….
Keadaan emosional…………………………………………………….
1.2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :…………………… Denyut nadi :…………….
Suhu tubuh :…………………… Pernafasan :…………….
1.3. Tinggi badan :…………… Berat badan :…………………….
Sebelum hamil:……………………
Kenaikan BB selama hamil:………
2. Pemeriksaan sistematis
2.1. Kepala : Rambut :………………………………………………….
Muka :……………………………………………
Mata :……………………………………………
Mulut/Gigi :……………………………………………
THT :……………………………………………
…………………………………………….
2.2. Leher: Kel. Thyroid :……………………………………………
Vena Jugolaris :…………………………………………….
Kel. Getah bening…………………………………………
2.3. Dada dan axila
Mammae : Membesar……………. Simetris………...
Benjolan/tumor……………………………………………
Areolla……………………………………………………..
Pappila mammae…………………………………………..
Pengeluaran………………………………………………..
Striae………………………………………………………
Axilla :……………………………………………………………
Jantung :……………………………………………………………
Paru :……………………………………………………………
2.4. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang…………………………………………………
Nyeri Pinggang………………………………………………………..
Perut (lihat status obstetrikus)…………………………………………
2.5. Ekstremitas atas dan bawah
Atas :…………………………………………………………….
Bawah :Simetris……… Oedem………….. Varices………………
Tanda homan……………………... Refleks patella…………………..
D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran……………………………………………………………….
Memanjang/melintang……………………………………………………
Linea alba/nigra………………… Striae albicans/livide………………...
Bekas luka operasi/sectio caesaria……………………………………….
Gerakan janin…………………………………………………………….
b. Palpasi
Leopold I…………………………………………………………………
Leopold II………………………………………………………………...
Leopold III………………………………………………………………..
Leopold IV……………………………………………………………….
Kontraksi…………………………………………………………………
Perabaan janin saat kontraksi…………………………………………….
Pergerakan janin………………………………………………………….
TBF………………………………………………………………………
c. Auscultasi
Punctum maksimum………………… Tempat………………………….
Frekwensi…………/menit, Teratur/tidak teratur, Intensitas……………
2. Anogenital
a. Inspeksi
Perineum luka parut……………………………………………………..
Vulva/vagina : Warna………………. Luka……………….……..
Fistula………… oedema…..…Varices………….
Pengeluaran pervagina………………………. Warna……..……………
Konsistensi……………..Jumlah……….………...
Kel. Bartholini Pembengkakan………………. Nyeri/tidak…………….
Anus : Haemorhoid……………
 b. Pemeriksaan dalam (jika ada indikasi)
Serviks dan Vagina
Dinding vagina…………………………………………………………..
Ukuran serviks……………………… Posisi serviks…………………...
Konsistensi………………………… Mobilitas………………………..
c. Pelvimetis klinis
Promontorium……………………… Spina Ischiadika………………DI
Linea Innominata…………………... Ujung sacrum/os coccygis………
Dinding samping…………………… Arcus Pubis……………………..
Kesan Panggul…………………………………………………………...
d. Adneksa :………………………………………………………………..
Ukuran……………………………... Bentuk………………………….
Posisi………………………………. Konsistensi……………………..

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Hb……………………gram % Golongan darah………………..
Urine : Protein………………………. Reduksi…………………………
Pemeriksaan penunjang lain……………………………………………………..
II. INTERPRETASI DATA
No Diagnose Ibu, Janin, Masalah Kesehatan, Kebutuhan Dasar
III. ANTISIPASI MASALAH/RESIKO YANG BERHUBUNGAN

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

V. RENCANA PENATALAKSANAAN
No Interpretasi Data Rencana Tindakan
VI. PELAKSANAAN TINDAKAN
No Hari, Tanggal, Pukul Tindakan Paraf

VII. EVALUASI