Nomor : 445/PUSK XIII K.K.

I/2018/ Kepada Yth:

Lamp :- Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMINTAAN VAKSIN RUTIN Kabupaten Kampar
Di,-
Bangkinang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin keperluan Puskesmas XIII Koto Kampar I bulan
Juli tahun 2018 sebagai berikut :

NO Jenis Vaksin Satuan Sisa Stock Permintaan Keterangan

1. Vaksin Campak/Pelarut Campak Vial/Ampul 8 0
2. Vaksin BCG/Pelarut BCG Vial/Ampul 8 0
3. Vaksin Polio Vial 4 20
4. Vaksin DPT-HB-HIB Vial 2 20
5. Vaksin TT Vial 0 0
6. Vaksin HB UNIJECT Pouch 0 10
7. Vaksin IPV Vial 10 0
8. Vaksin DT Vial 0 0
9. Vaksin Td Vial 10 0
10. Safety Bok 5 L Buah
11. Safety Bok 2,5 L Buah
12. ADS 5 ML Pcs
13. ADS 0,5 ML Pcs
14. ADS 0,05 ML Pcs

Demikianlah Permintaan Vaksin ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Batu Bersurat, Juli 2018
Ka.UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar I

AKHYAR,S.S.Kep,M.Kes
Nip.19620101 198512 1 002
Nomor : 445/PUSK XIII K.K.I/2018/2462 Kepada Yth:
Lamp :- Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMINTAAN VAKSIN ANTI RABIES Kabupaten Kampar
( VAR ) Di,-
Bangkinang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permintaan VAR ( Vaksin Anti Rabies )untuk keperluan Rabies
Center diPuskesmas XIII Koto Kampar I tahun 2018 sebagai berikut :

NO Jenis Vaksin Satuan Sisa Stock Permintaan Keterangan

1. Vaksin Verorab Vial/Ampul 40

2. Vaksin Rapipur Vial/Ampul 0

Demikianlah Permintaan Vaksin Anti rabies ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Batu Bersurat, Juli 2018
Ka.UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar I

AKHYAR,S.S.Kep,M.Kes
Nip.19620101 198512 1 002
Nomor : 445/PUSK XIII K.K.I/2018/ Kepada Yth:
Lamp :- Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMINTAAN VAKSIN RUTIN Kabupaten Kampar
Di,-
Bangkinang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin keperluan Puskesmas XIII Koto Kampar I bulan
Desember tahun 2018 sebagai berikut :

NO Jenis Vaksin Satuan Sisa Stock Permintaan Keterangan

1. Vaksin Campak/Pelarut Campak Vial/Ampul 97 0
2. Vaksin BCG/Pelarut BCG Vial/Ampul 16 0
3. Vaksin Polio Vial 0 30
4. Vaksin DPT-HB-HIB Vial 0 30
5. Vaksin TT Vial 0 0
6. Vaksin HB UNIJECT Pouch 20 0
7. Vaksin IPV Vial 11 0
8. Vaksin DT Vial 0 0
9. Vaksin Td Vial 15 0
10. Safety Bok 5 L Buah
11. Safety Bok 2,5 L Buah
12. ADS 5 ML Pcs
13. ADS 0,5 ML Pcs
14. ADS 0,05 ML Pcs

Demikianlah Permintaan Vaksin ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Batu Bersurat, Desember 2018
Ka.UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar I

AKHYAR,S.S.Kep,M.Kes
Nip.19620101 198512 1 002
Nomor : 445/PUSK XIII K.K.I/2018/ Kepada Yth:
Lamp :- Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : PERMINTAAN VAKSIN RUTIN Kabupaten Kampar
Di,-
Bangkinang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan permintaan vaksin keperluan Puskesmas XIII Koto Kampar I bulan
November tahun 2018 sebagai berikut :

NO Jenis Vaksin Satuan Sisa Stock Permintaan Keterangan

1. Vaksin Campak/Pelarut Campak Vial/Ampul 49 0
2. Vaksin BCG/Pelarut BCG Vial/Ampul 14 0
3. Vaksin Polio Vial 14 0
4. Vaksin DPT-HB-HIB Vial 20 0
5. Vaksin TT Vial 0 0
6. Vaksin HB UNIJECT Pouch 3 10
7. Vaksin IPV Vial 11 0
8. Vaksin DT Vial 0 0
9. Vaksin Td Vial 9 5
10. Safety Bok 5 L Buah
11. Safety Bok 2,5 L Buah
12. ADS 5 ML Pcs
13. ADS 0,5 ML Pcs
14. ADS 0,05 ML Pcs

Demikianlah Permintaan Vaksin ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Batu Bersurat, November 2018
Ka.UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar I

AKHYAR,S.S.Kep,M.Kes
Nip.19620101 198512 1 002