ASOSIASI KLINIK INDONESIA

Komisariat Banyumas
Sekretariat : Klinik Mutiara Medika, Jl. Sunan Ampel No 4 B Pabuaran
Purwokerto Utara, Banyumas 53124
Telp : 0281-641973, E-Mail : asklinkabms@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / ASKLIN/IV/2020

Pada Hari ini Selasa, tanggal duapuluh satu (21) bulan April Tahun dua ribu dua puluh (2020)
di Purwokerto, yang bertandatangan dibawah ini :s
I. Nama : dr.Yuvana Dewanti
Jabatan : Ketua ASKLIN Cabang Banyumas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Klinik :
Alamat :
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang Donasi Penanganan
Covid19 berupa ;
N0 Jenis Barang Jumlah satuan
1. Wastafel unit
2. Gown pc
3. Hazmat pc
5. Faceshield pc
6. Masker bedah box
7. Masker Homemade pc
8. Masker Kain pc
9. Handscoond box
10. Handsanitizer botol
11. Handsoup botol
12. Vitamin C box
13. kacamata Goegle pc
14. Biskuit pc

Demikian berita serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah PIHAK untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak II
Pihak I
Klinik xxxxxxxx
Ketua ASKLIN
Cab Banyumas

Mr. XYXYXYXYXY
dr. Yuvana Dewanti