FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Penyanyi
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Lawang
No.Register : 11252540
Tanggal MRS : 06-09-2015
Tanggal Pengkajian : 06-09-2015

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

    1.  Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: badan lemas
    2.  Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan, sejak sakit BB    
turun     20 kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing, nyeri telan, sariawan,
nafsu makan turun, sesak, berjalan seperti orang mabuk. Lalu klien dibawa ke RSUD Lawang
kemudian dirujuk ke RSSA Malang. 
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
 Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM,
atau penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya
demam dan batuk.
    4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
   Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga yang 
menderita penyakit menular.
  
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT:
 1.Waktu tidur : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena badannya terasa
lemas
2. Waktu Bangun : Klien bangun saat diberi makan dan diberi suntikan obat
3. Masalah tidur :-
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI:
1. BAB : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali
2. BAK : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari
3. Kesulitan BAB/BAK: Klien mengalami diare
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut: Pemberian cotrimoxazol 1×960 mg

C. POLA MAKAN DAN MINUM:

1. Jumlah dan jenis makanan : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur, dengan
total energy 1000 kkal
2. Waktu pemberian makan : pukul 06.00, 12.00, 17.00
3. Jumlah dan jenis cairan : susu 3×200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam
4. Waktu pemberian cairan : cairan infuse diberikan selama 24 jam
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum:
a. Kesulitan mengunyah : ada, klien merasa nyeri karena ada sariawan
b. Kesulitan menelan : ada, klien merasa sakit saat menelan
c. Mual dan muntah : ada, klien memuntahkan makanan yang diberikan
d. Tidak dapat makan sendiri : klien disuapi anggota keluarganya
7. Upaya mengatasi masalah : memasang NGT dan memberikan diit cair pada klien

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE:

1. Pemeliharaan badan : klien diseka keluarga 1 kali sehari
     2. Pemeliharaan gigi dan mulut : klien tidak pernah gosok gigi selam MRS , gigi tampak
kotor, kuning, mulut bau, terdapat kandidiasis
 3. Pemeliharaan kuku : kuku bersih, panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : lancar, namun intensitasnya menurun
B. Orang yang paling dekat dengan klien : kakak perempuan
C. Rekreasi : menyanyi
           Hobby: menyanyi 
      Penggunaan waktu senggang: jalan-jalan ke luar rumah 
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit: klien tidak bisa mengurusi suami dan anaknya di rumah  
dan tidak bisa menyanyi di kafe lagi 
E. Hubungan dengan orang lain/ Interaksi sosial : hubungan dengan orang lain baik, namun
interaksinya dengan orang lain menurun karena kondisinya lemah 
    F. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : kakak perempuan
 
DATA SPIRITUAL
      A.    Ketaatan Beribadah : klien tidak menjalankan ibadah selama sakit
      B.  Keyakinan terhadap sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini adalah kehendak
Tuhan, sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk mencari kesembuhan
      C.   Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan dan
menyerahkan pada tim medis dan menerima apapun yang terjadi walaupun buruk bagi mereka

           PEMERIKSAAN FISIK

A.  Kesan umum Keadaan Umum : lemah, komposmetis
B.  Tanda-tanda vital
Suhu Badan : 38, 5°C Nadi ; 100x/ menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Respirasi : 30x/ menit
Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 48 kg
C.  PemeriksaankepaladanLeher
1.    Kepaladanrambut
a.    Bentuk kepala : Simetris
 Ubun-ubun : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi
 Kulit kepala : Bersih
          b.   Rambut : Bersih 
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c.    Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
               Struktur Wajah : normal
     2. Mata
a.       Kelengksapan dan kesimetrisan: gerakan mata simetris
b.      Kelopak mata (palpebra) : normal, tidak ada benjolan
c.       Konjungtiva dan sclera : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus
d.      Pupil : Isokor
e.       Kornea dan iris : RCL/RCTL + (miosis)
f.       Ketajaman penglihatan/Visus : tidak dikaji
g.      Tekanan bola mata : tidak dikaji
    3. Hidung
a.         Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah
b.        Lubang hidung : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar
c.         Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a.    Bentuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : normal
b.    LubangTelinga : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang keluar dari
lobang telinga
c.    Ketajaman pendengaran : menurun
5. Mulut dan Faring :
a.    Keadaan Bibir : bibir pecah-pecah
b.    Keadaan Gusi dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning
c.    Keadaan Lidah : terdapat candidiasis
     6. Leher
a.    Posisi Trakhea : normal
b.    Tiroid : dalam batas normal
c.    Suara : jelas namun lirih
d.   Kelenjar Lymphe : terdapat limfedenopati
e.    Vena Jugularis : tidak terdapat pembesaran vena jugularis
f.     Denyut Nadi Coratis : normal, teraba
C. Pemeriksaan Integumen( Kulit) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : teraba dingin
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : lentur, kenyal, padat
f. Kelembapan : normal
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a.    Ukuran dan bentuk payudara : normal
b.    Warna payudara dan Aerola : coklat
c.    Kelainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada kelainan
d.   Axila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan
E. Pemeriksaan Thorax/Dada :
1. Inspeksi Thorak
a.    Bentuk Thorak : simetris
b.    Pernafasan
      Frekuensi : 30×/menit
      Irama : reguler
c.    Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2.    Pemeriksaan Paru
a.    Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun
b.    Perkusi : sonor
c.    Auskultasi
      Suara nafas : bronchial
      Suara ucapan : normal, jelas
      Suara tambahan : ronchi (+)
3.    Pemeriksaan Jantung
a.    Inpeksi dan Palpasi
      Pulpasi :
      Ictus Cordis : ICS 4-5 mid klavikula sinistra
b.    Perkusi
      Batas-Batas Jantung
c.    Auskultasi
      Bunyi Jantung I : bunyi tunggal
      Bunyi Jantung II : bunyi tunggal
      Bising/murmur : tidak ada
      Frekuensi denyut jantung : 100×/menit
F. Pemeriksaan Abdomen
a.    Inspeksi
      Bentuk Abdomen : normal, datar
      Benjolan/massa : tidak ada
b.    Auskultasi
      Peristaltik Usus : 8×/menit
      Bunyi Jantung Anak/BJA :
c.    Palpasi
      Tanda nyeri tekan : tidak ada
      Benjolan/massa : tidak ada
      Tanda-tanda Ascites : tidak ada
      Hepar :-
      Lien :-
      Titik Mc. Burne : -
d.   Perkusi
      Suara Abdomen : dullnes
      Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih
b. Meatus Urethra : terpasang kateter
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal, tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainanpada anus : tidak ada
c. Perenium : perineum
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a.       Kesimetrisan otot : simetris
b.      Pemeriksaan Oedema : tidak ada
c.       Kekuatan otot : 4 pada seluruh ekstremitas
d.      Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada
I. PemeriksaanNeurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) : composmetis
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada
3. Tingkat kesadaran /GCS : 456
4. Fungsi Motorik : lemah
5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : normal
b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)
J. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
d. Motifikasi (kemampuan): buruk
e. Persepsi :
f. Bahasa : Jawa
 
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4
B. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis:
1. Laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Jenis pemeriksaan Hasil
Darah Urin Jernih
Hemoglobin 8,30 g/dl Warna Kuning
Eritrosit (RBC) 3,34 106/ μL pH 5,5
Leukosit (WBC) 6,53 103/ μL Berat jenis 1,020
Hematokrit (Ht) 25% Glukosa -
Trombosit (PLT) 229 103/ μL Protein 2+
MCV 74,90 Fl Keton -
MCH 24,90 pg Bilirubin -
MCHC 33,20 g/dL Nitrit -
SGOT 117/ μL Urobilin -
SGPT 51/ μL Lekosis -
Analisa gas darah Ureum 91,60 mg/dl
pH 7,30 Kreatinin 3,76 mg/dl
PCO2 24,0 mmHg Darah 2+
PO2 46,1 Albumin 2,42 g/dl
HCO3 11,8 mmol/L Tinja
Saturasi O2 77,1% Warna Coklat
Suhu 37 Bentuk Cair
Imunoserologi Epitel +
Determine HIV Reaktif Lekosit +
Bioline HIV Reaktif Parasit -
Oncoprobe HIV Reaktif Telur cacing -
CD 4 5 mm3 darah Larva -
 Trophozoit -
Kiste -
Serat otot -
Serat makanan -

2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

PENATALAKSANAAN TERAPI
1. Omeprazole 1×40 mg
2. Metoclopramide 3×10 mg
3. Fluconazole 1×400 mg
4. Aminofluid 1×500 cc
5. Ceftriaxon 2×1 g
6. Paracetamol 4×500 mg
6. Cotrimoxazole 1×960 mg
7. Prednison 2×40 mg
 ANALISA DATA
UAS NOMER GENAP WAKTU 30 MNT DI JAPRI NOMER WA SAYA.
1. ANALISA DATA
Sebutkan DS dan DO yang mendukung masalah gangguan oksigen
Data Etiologi Masalah

2. Sebutkan diagnose keperawatan (PES) yang muncul pd gangguan oksigen