FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

GYNEKLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. DENGAN ………….DI
RUANG……..RS…….

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: Jam:

I. Identitas
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk :
No. Reg :
Diagnosa Medis :

Penanggung jawab :
Nama :
Umur :
Hubungan dg pasien :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
II. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat kesehatan Sekarang
3. Riwayat kesehatan yang lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche: Siklus haid :
Durasi haid Keluhan haid:
b. Riwayat Obsetri
Anak Ke Kehamilan Persalinan Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PJ
Kehamilan Klmn

6. Riwayat Keluarga Berencana

7. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas dan latihan
e. Pola persepsi dan kognitif
f. Pola tidur dan istirahat
g. Pola persepsi diri dan kognitif
h. Pola hubungan sosial
i. Pola seksualitas dan reproduksi
j. Persepsi diri dan konsep diri
k. Pola Mekanisme Koping
l. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
8. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu tubuh
BB
TB
 LILA
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada
Paru, Jantung
Perut
Genitalia
Ekstrimitas
Kulit
9. Data Penungjang
10. Pemeriksaan Diagnostik
11. Program Therapi
12. Diit

B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
E. EVALUASI
F. PEMBAHASAN