Pengkajian Askep Anak

 Nama Mahasiswa : …………………………

Tempat praktek/Ujian : ……………………
Tanggal Praktek/Ujian : ……………………
Tanggal Masuk RS : ....................
Tanggal Pengkajian : ....................
NO. RM : ......................
A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS DATA
a. Identitas Pasien
 Nama :
 Tempat/tgl. Lahir :
 Usia :
 Jenis Kelamin :
 Pendidikan :
 Alamat :
 Agama :
Lanjutan Pengkajian…

b. Identitas Penanggung Jawab

 Nama :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Agama :
 Alamat :
 Suku / bangsa :
 Hubungan dengan klien:
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
 Untuk mengetahui alasan utama mengapa
klien mencari pertolongan pada tenaga
profesional.
Riw. Kesh lanjut…
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Untuk mengetahui lebih detail yang berhubungan
dengan keluhan utama.
Munculnya keluhan
Tanggal munculnya keluhan
waktu munculnya keluhan (gradual atau tiba-tiba)
Presipitasi atau predisposisi faktor (perubahan
emosional, kelelahan, kehamilan, lingkungan,
toksin atau allergen, infeksi)
RPS…
Karakteristik
Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
Lokasi dan radiasi (nyeri)

Intensity (sering / tidak) atau saverity

Timing (terus-menerus atau intermidiate,

durasi setiap kalinya)

Hal yang meningkatkan dan

menghilangkan/mengurangi keluhan
gejala-gejala lain yang berhubungan
RPS…
Masalah sejak muncul keluhan.
Insiden
Serangan mendadak tunggal
Kejadian mendadak berulang

Kejadian sehari-hari

Kejadian periode

Perkembangan (membaik, memburuk, tidak

berubah)
Effect dari pengobatan
3. Riwayat Masa Lalu
Prenatal (keluhan, saat hamil, ANC dimana nutrisi, full
term/premature/ post mature, kesehatan saat hamil,
obat yang diminum dll) ini terutama pada anak yang
masih kecil, semakin muda anak, hal ini semakin
diperlukan.
Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat
persalinan)
Postnatal (kondisi kesehatan, Apgar Score, Bbl, Pbl,
Anomaly Congenital)
Riw Masa Lalu…
Penyakit waktu kecil (gejala, penanganan)
Pernah dirawat di RS (penyakit yang
diderita, respon emosional waktu dirawat)
Obat-obatan yang digunakan (pernah atau
sedang digunakan : Nama, dosis, schedule,
durasi dan alasan penggunaan)
Riw. Masa Lalu…
Alergi (pernah menderita asma, ezema. Reaksi
yang tidak biasa terhadap makanan, binatang,
obat, tanaman atau produk rumah tangga)
Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan
penanganannya)
Immunisasi : dirinci immunisasi apa saja yang
pernah didapat, usia pada waktu
mendapatkannya dan reaksi imunisasi.
4. Riwayat Keluarga

disertai genogram 3 generasi

Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh
keluarga, baik yang berhubungan dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita
klien. Gambar genogram dengan ketentuan yang
berlaku (simbol dan 3 generasi)
5. Riwayat Sosial

Yang mengasuh dan alasannya

Pembawaan secara umum (periang, pemalu,
pendiam, kebiasaan lain : menghisap jari,
membawa gombal, ngompol dll)
Lingkungan rumah (kaitannya dengan
kebersihan, ancaman keselamatan anak,
ventilasi dan posisi / letak barang-barang)
6. Keadaan Kesehatan Saat Ini

Diagnosa medis
Tindakan operasi
Obat-obatan : dosis obat (miligram)
Ex: 3 x 500 mg (jangan 3 x 1 atau 2 x 1)
Tindakan keperawatan
Hasil laboratorium
Hasil rontgen
Data tambahan
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
MENURUT GORDON

Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

 Statuskesehatan anak sejak lahir
 pemeriksaan kesehatan kelengkapan immunisasi
 penyakit yang menyebabkan anak absen dari
sekolah
 Praktek pencegahan kesehatan (mencuci tangan)
 Apakah orang tua merokok didekat anak?
 mainan anak/bayi aman? keamanan kendaraan?
 keamanan orang tua (produk rumah tangga,
menyimpan obat-obatan dll)
Nutrisi – Pola Metabolic
 Nutrisi Anak
(ABCD)
 pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan
menghisap (bagi yang masih bayi)
 Seleran makan, makanan tidak disukai/disukai.
 Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan?
Vitamin ?
 kebiasaan makan?
 Alat makan yang digunakan.
 Berat badan lahir? Berat badan saat ini? Z-skore? IMT?
 masalah kulit : rash, lesi dll.
 Cekungan pada mata?

 Nutrisi Orang tua.

 Gaya hidup org tua dlm pemberian nutrisi pd anak?
 Peran pengasuh dalam penjadwalan makan anak?
 Pola Eliminasi
 Pola eliminasi untuk anak
Pola defekasi (gambaran, frekuensi, kesulitan,

kebiasaan, darah/tidak)
Mengganti pakaian dalam / diapers bagi bayi.

Pola eliminasi urin (gambarkan berapa kali

popok basah/hari, perkiraan jumlah kekuatan

keluarnya urin, konsistensi, bau, warna)
 Pola eliminasi orang tua
Apakah ada riwayat pola eliminasi yang

bermasalah dr ortu?
Konstipasi, obstipasi, diare?
Aktivitas – Pola latihan
 Pola aktivitas anak
 Apakah rutin mandi? (Frekuensi)

 Kebersihan diri rutin (pakaian dll)

 Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah,

bermain, tipe mainan yang digunakan, teman bermain,

penampilan anak saat bermain dll)
 Level aktivitas anak/bayi secara umum, toleran.

 Persepsi anak terhadap kekuatan (kuat atau lemah)

 Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toilet,

berpakaian dll)
 Pola aktivitas orang tua
 Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak? Pemeliharaan

rumah?
 Pola Istirahat / Tidur.

 Polaistirahat anak.
 Perkiraan jam tidur dll

 Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia.

 Posisi tidur anak ?

 Gerakan tubuh anak?

 Polaistirahat orang tua

 Memberikan jdwl pola tidur teratur / tidak pada

anak?
Pola kognitif / Persepsi
 Polakognitif anak.
 Responsive secara umum anak.
 Respon anak untuk bicara, suara object, sentuhan?
 Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya?
Respon untuk meraih mainan.
 Vokal suara, pola bicara, kata-kata kalimat?.
 Gunakan stimulasi : bicara, mainan dsb?
 Kemampuan anak untuk mengatakan nama,
waktu, alamat, nomor telepon, dsb.
 Kemampuan anak untuk mengidentifikasi
kebutuhan lapar, haus, nyeri, tidak nyaman?

 Pola kognitif orang tua

 Masalah dengan penglihatan, pendengaran,
sentuhan dsb.
 Pola Persepsi diri – Konsep diri.

 Pola persepsi diri anak

 Status mood bayi/anak

 Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi dll

 Bagaimana status mood?

 Banyak teman/seperti yang lain?

 Persepsi diri

 Apakah Kesepian?

 Apakah takut?

 Pola persepsi orang tua

 Persepsi diri sebagai orang tua

 Pendapat umum tentang identitas, peran org tua?

Pola peran – Hubungan

Polaperan anak
Struktur keluarga.

Masalah/stresor keluarga

Interaksi antara anggota keluarga anak

Respon anak/bayi terhadap perpisahan

Anak : Ketergantungan ?

Anak : Pola Bermain ?(Therapy Bermain)

Anak : Tempertantrum ? Masalah

disiplin ? Penyesuaian sekolah ?

Pola peran orang tua
 Peran ikatan? Kepuasan ?

 Pekerjaan/ sosial/ hubungan

perkawinan?
 FCC (Family Centered Care)
 Sexualitas

Sexualitas anak
 Perasaan sebagai laki – laki/ perempuan
(Gender)
 Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaimana
respon orang tua?
Orang tua :
Jika mungkin, riwayat reproduksi ?
Kepuasan sexual/ masalah?
 Koping – Pola toleransi stres

Apa yang menyebabkan stres pada anak? Level stres?

Toleransi?
Pola penanganan masalah, support system?
Adaptif/ mal adaptif?
 Nilai – Pola Keyakinan

Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku

komitmen?
Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama?

 Orang tua:
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality)
semangat untuk masa depan
Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan
tujuan?
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: kesadaran, postur tubuh ( kurus
atau gemuk), fatigue
 Tanda vital

 TB/ BB ( percentil) , Z-score , IMT?

 Lingkar Kepala

 LILA

 Lingkar Dada

 Mata

 Hidung

 Mulut
Px. Fisik…
 Telinga

 leher
 Dada

 Jantung

 Paru – paru

 Perut

 Punggung

 Genitalia

 Ekstremitas

 Kulit
PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Penilaian berdasarkan DENVER II

 Bagi anak usia 0 – 6 tahun

Personalsosial
Motorik halus

Bahasa

Motorik kasar
Pemeriksaan perkembangan diatas 6
tahun..

Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?

Interaksi dengan peer dan orang dewasa?
Partisipasi dengan kegiatan organisasi
( kesenian, OR, dsb?)
INFORMASI LAIN

Diagnosa medis :
Program Therapy :
Data penunjang :
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1
Ds : Pasien mengatakan Bersihan jalan Spasme jalan nafas
Sesak nafas tidak efektif
Do: RR : 30x/menit
Sputum berlebih
Diagnosa Keperawatan
1.Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Spasme jalan
nafas
INTERVENSI
Intervensi Utama
1.Manajemen jalan Nafas (pemantauan Respirasi)
Intervensi Pendukung
2.Dukungan Emosional (Pemberian obat inhalasi)
3. Manajemen Jalan nafas buatan (pengaturan posisi )
IMPLEMENTASI
1. Mengecek RR
2. Posisi semifowler
EVALUASI
S : yang dikatakan atau dirasakan oleh klien
O : yang dilihat oleh perawat
A : Kesimpulan dari S dan O
P : Planning selanjutnya.
TERIMA KASIH