MODUL 2

INFLAMASI DAN INFEKSI SUSUNAN MUSKULOSKELETAL

SKENARIO 2 : Keluar Cairan Bening dari Luka

Doni seorang pelajar, setahun yang lalu mengalami kecelakaan dan diagnosa patah
tulang paha , dia tidak mau dioperasi dan oleh keluarga dibawanya urut ke dukun. Tiga
bulan kemudian, keluar cairan dari bekas luka yang tidak pernah sembuh. Doni dibawa
keluarganya ke RSUCM dan di rontgen. Dari hasil rontgen didapatkan Involucrum dan
Squester, dokter menyarankan tindakan debridement dan squesterektomi. Keluarga Doni
bertanya apakah Doni bias disembuhkan? Karena takut seperti tetangganya yang jadi sulit
berjalan dan didiagnosa dokter dengan Rhematoid Artritis.
Bagaimana anda menjelaskan kedua kasus diatas?

Jump 1 Terminologi
1. Involucrum : penutup atau selubung yang mengandung sekuestrum
2. Squestes : segmen tulang yang menjadi nekrotik karena luka iskemik yang disebabkan
proses keradangan.
3. Debriment : adalah sebuah tindakan pengangkatan jaringan nekrotik yang ada pada luka.
4. Squesterektomi : membuang jaringan tulang yang mengalami infeksi (sequestrum)
melalui tindakan debridement agar terjadi revaskularisasi pada jaringan tulang.
5. Rhematoid Artritis : adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui dan
ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan
jaringan ekstraartikular

Jump 2 dan 3 Rumusan Masalah dan Hipotesa

1. Apa penyebab dan bagaimana bisa keluar cairan dari bekas luka Doni dan tidak
kunjung sembuh?
- Etio : infeksi pada tulang. Disebabkan oleh karena kontaminasi mikroba setelah suatu
patah tulang terbuka atau pembedahan pada patah tulang tertutup. Organisme utama
penyebab infeksi adalah Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

- Pato : Adanya kondisi avaskuler dan iskemik pada daerah infeksi dan pembentukan
sequestrum pada daerah dengan tekanan oksigen rendah sehingga tidak bisa dicapai
oleh antibiotik. Rendahnya tekanan oksigen mengurangi efektivitas bakterisidal dari
polymorpholeukocytes dan juga merubah infeksi aerobik menjadi anaerob.

Pembentukan biofilm merupakan kunci dari perkembangan infeksi. Biofilm merupakan

suatu kumpulan koloni 4 mikroba yang ditutupi matriks polisakarida ekstraseluler
(glycocalyx) yang melekat pada permukaan implan atau tulang mati. Zat-zat yang
diproduksi oleh biofilm Staphylococcus aureus dapat memberikan konstribusi terhadap
kehilangan tulang selama osteomielitis kronis dengan cara menurunkan viabilitas
osteoblas dan potensi osteogenik sehingga membatasi pertumbuhan tulang baru dan
meningkatkan resorpsi tulang dengan cara peningkatan ekspresi RANK-L oleh osteoblas.
 Bila tidak ditangani, terjadi peningkatan tekanan intramedula dan eksudat menyebar
melalui korteks metafise yang tipis menjadi abses subperiosteal.

Nekrosis tulang terjadi karena kehilangan aliran darah akibat dari peningkatan tekanan
intramedulari dan kehilangan suplai darah dari periosteal. Bagian yang avaskular dari
tulang yang dikenal sebagai sequestrum, dan seluruh panjang dari tulang dapat menjadi
sequestrum

2. Apakah ada hubungan antara keluhan yang didapat dengan Doni yang tidak mau
dioperasi dan malah memilih untuk diurut ke dukun?
Salah satu komplikasi yang berbahaya pada fraktur terbuka adalah infeksi. Oleh
karena itu, pencegahan infeksi merupakan salah satu tujuan utama dalam penanganan
fraktur terbuka. Salah satu cara yang digunakan dalam pencegahan infeksi adalah
penggunaaan antibiotika profilaksis baik secara sistemik maupun topikal.

3. Apa saja px penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit Doni?

- Laju endap darah dan C-reactive protein (CRP) merupakan tanda dari proses inflamasi,
baik disebabkan oleh infeksi maupun tidak.
- Pemeriksaan x-ray dapat menunjukan daerah yang mencurigakan terhadap infeksi,
berupa resorpsi tulang, sequestrum, pembentukan tulang baru pada periosteal atau
endosteal dan iregularitas korteks.
- CT scan menjelaskan tulang lebih detail, adanya sequestrum dan perubahan kecil seperti
erosi atau kerusakan korteks, reaksi periosteal atau endosteal, dan fistula intraoseus
- Magnetic resonance imaging (MRI) dapat dipercaya untuk mendeteksi perubahan pada
sum-sum tulang akibat dari infeksi. Ini merupakan modalitas dengan sensitivitas tinggi
untuk menilai pasien dengan osteomielitis

4. Kenapa Doni disarankan untuk dilakukan tindakan debriment dan squesterektomi?

Dan apa saja tatalaksana yang dapat diberikan untuk penyakit Doni?
Jaringan yang telah kehilangan suplai darahnya dapat menghambat proses
penyembuhan luka dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman. Oleh karena
itu, jaringan yang sudah mati seperti kulit, lemak subkutan, fasia, otot, dan fragmen tulang
yang kecil harus dieksisi.

- Antibiotika. Agar efektif dalam mencegah infeksi, antibiotika harus diberikan Penutupan
luka sebelum, selama, dan setelah penanganan luka.
 fraktur terbuka tipe 1 dan tipe 2 direkomendasikan menggunakan cephalosporin
generasi pertama.
 fraktur terbuka tipe 3 dengan derajat kontaminasi yang lebih tinggi, ditambahkan
dengan aminoglikosida. Pada fraktur terbuka dengan kontaminasi organik,
ditambahkan penisilin atau metronidazole
 - Pencegahan tetanus. Semua pasien dengan fraktur terbuka membutuhkan pencegahan
terhadap komplikasi yang jarang ditemui namun mematikan yaitu tetanus. Bila pasien
telah mendapatkan imunisasi tetanus toxoid, dapat diberikan booster toxoid. Bila tidak
didapatkan riwayat imunisasi tetanus 14 sebelumnya, atau informasi mengenai imunisasi
tetanus tidak jelas, harus diberikan imunisasi pasif dengan menggunakan human immune
globulin tetanus 250 unit

5. Apa hubungan sulit berjalan dengan rhematoid Artritis yang dialami oleh tetangga
Doni?
Pada RA yang secara klinis sudah jelas, secara makros akan terlihat sinovium sangat
edema dan menonjol ke ruang sendi dengan pembentukan vili. Secara mikros terlihat
hiperplasia dan hipertropi sel sinovia dan terlihat kumpulan residual bodies.
Pada RA kronis terjadi kerusakan menyeluruh dari tulang rawan, ligamen, tendon
dan tulang. Kerusakan ini akibat dua efek yaitu kehancuran oleh cairan sendi yang
mengandung zat penghancur dan akibat jaringan granulasi

6. Apa saja px penunjang yang dapat dilakukan untuk rhematoid artritis?

1. Laboratorium
a. Penanda inflamasi : Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat
b. Rheumatoid Factor (RF) : 80% pasien memiliki RF positif namun RF negatif tidak
menyingkirkan diagnosis
c. Anti Cyclic Citrullinated Peptide (anti CCP) : Biasanya digunakan dalam diagnosis dini
dan penanganan RA dengan spesifisitas 95-98% dan sensitivitas 70% namun hubungan
antara anti CCP terhadap beratnya penyakit tidak konsisten
2. Radiologis
Dapat terlihat berupa pembengkakan jaringan lunak, penyempitan ruang sendi,
demineralisasi “juxta articular”, osteoporosis, erosi tulang, atau subluksasi send

7. Apa tatalaksana yang dapat diberikan untuk tatanggan Doni?

Tujuan pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas,
mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut (Kapita
Selekta,2014).
1. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug) Diberikan sejak awal untuk
menangani nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin,
ibuprofen, naproksen, piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak
melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.
2. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug) Digunakan untuk melindungi sendi
(tulang dan kartilago) dari proses destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat
DMARD yaitu: hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, garam emas, penisilamin,
dan asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi (Putra dkk,2013).
3. Kortikosteroid Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari
sebagai “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek
DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu.