Palangka Raya, 19 Februari 2021

Kepada :
Yth. Ka Logistik
Rumah Sakit Permata Hati
Di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat ini, Instalasi Gawat Darurat mengajukan permohonan penambahan
alat medis, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Ukuran Keterangan
Permintaan
1 Laringoskop Dewasa 1 buah Dewasa Penempatan trolley emergency
IGD
2 Laringoskop Neonatus 1 buah Neonatus Penempatan trolley emergency
IGD
3 Penlight 2 buah Penempatan trolley emergency
IGD
Nursestation IGD
4 Tabung Oksigen Portable 1 buah 1m3 Penempatan trolley emergency
kecil IGD
5 Regulator oksigen 5 buah Neonatus 1 Penempatan di ruang IGD
buah sementara
Dewasa 4 buah
6 Tabung Oksigen Portable 4 buah Penempatan di ruang IGD
Besar sementara
7 Stylet / Mandrin 1 buah Penempatan trolley emergency
IGD

Adapun pengajuan permohonan ini kami buat untuk melengkapi alat medis Trolley Emergency
dan Instalasi Gawat Darurat Sementara.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Ruang Instalasi Gawat Darurat Ka. Divisi Keperawatan dan Kebidanan

Hendy Trisaputra, S.Kep., Ners Grace Cony L. Gansang, S.Kep., Ners

Nomor: Palangka Raya, 7 September 2020
Kepada :
Yth. Ka Unit Farmasi
Ka Logistik
Rumah Sakit Permata Hati
Di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat ini,kami Perawat dan Bidan yang bertugas di unit Rawat Inap Lantai 2
mengajukan permohonan untuk penyediaan Alat Pelindung Diri (APD), dengan rincian sebagai berikut :

N Nama APD Jumlah Permintaan Stok Keterangan

o
1 Hair Cap Kain 3 buah 19 (warna
biru)
2 Hair Cap 1 buah/DPJP 0 Diminta 1 buah/hari/pasien
disposible visite/hari Bila dokter lebih dari 1 maka diminta
lebih
3 Gown Kain 12 buah 4 13 utk petugas ranap, 3 untuk dokter
visite
4 Masker Bedah Per orang @2 buah / 0
shift
5 Baju Kerja (Baju 11 buah 0
OKA)
Jumlah karyawan Ranap Lt.2 11 Orang
Jumlah karyawan yang dinas dalam 1 Shift 2-4 Orang Ditambah Karu 1 orang tiap pagi

Adapun pengajuan permohonan ini kami buat bertujuan untuk melindungi diri apabila pasien
yang masuk ke rawat inap lolos dari screening COVID dari IGD.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Rawat Inap Lt. 2 Rawat Inap
Rika Prissilia, S.Kep. Ners dr. Maria Natalia F. Lambung