Sosialisasi Asuransi Kesehatan

Karyawan & Tanggungan

TITAN GROUP

Periode Polis :
1 Juli 2020 – 30 Juni 2021
Manfaat Asuransi Kesehatan

Prosedur Klaim

Pengecualian Polis

Hubungi Kami

2
MANFAAT ASURANSI KESEHATAN

3
 Program Asuransi Kesehatan – TITAN GROUP

Tertanggung : TITAN GROUP

Periode Program : 1 Juli 2020 – 30 Juni 2021

Manfaat Program : Rawat Inap & Pembedahan

Rawat Jalan

Peserta : Karyawan/ Karyawati

Istri, Maks. 2 Anak, Didaftarkan oleh HRD

Penanggung : PT Mandiri AXA General Insurance (MAGI)

Pengelola Jaringan RS/ Klinik : MAGI - Admedika

Konsultan : PT Kirana Pandu Solusi (Rays Solutions)

4
Sub Polis TITAN GROUP periode 1 Juli 2020 – 30 Juni 2021

5
 Ketentuan Umum

1. Tidak Berlaku kondisi Pre Existing Conditions dan Masa Tunggu

2. Menjamin usia peserta dewasa maksimum s/d usia 70 tahun
3. Menjamin usia anak 0 hari – 25 tahun, belum menikah, belum bekerja dan masih menjadi
tanggungan orang tua.
4. Proses klaim reimbursement maksimal 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh MAGI.
5. Pembayaran klaim reimbursement dibayarkan ke rekening karyawan.
6. Batas kadaluarsa klaim 90 hari (termasuk pengajuan ulang klaim).
7. Menjamin Sirkumsisi atau Phymosis atas indikasi medis, tidak berhubungan dengan penyakit
bawaan, bukan untuk kepentingan Agama, Adat dan Tradisi.
8. Menjamin perawatan transplantasi organ bagi peserta (pasien/ yang menderita sakit), tidak
termasuk pendonor maupun pembelian organ.
9. Menjamin Hernia atas indikasi medis dan tidak berhubungan dengan kondisi bawaan lahir.
10. Ekses Klaim ditagih di Rumah Sakit setelah peserta selesai melakukan perawatan, namun tidak
menutup kemungkinan akan datangnya tagihan ekses susulan setelah MAGI menerima dokumen
klaim lengkap dan melakukan proses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.
6
 Ketentuan Umum

11. Menjamin Vitamin, Multi Vitamin, Supplement dan Food Supplement yang diresepkan oleh dokter,
dengan biaya dan jumlah yang wajar, sesuai dengan diagnosa, maksimum 3 (tiga) jenis untuk
manfaat dan kandungan yang sama, disertai obat resep atau antibiotik dalam limit Aneka
Perawatan.
12. Menjamin Akupuntur selama dilakukan oleh Dokter berlisensi (biaya jasa Dokter termasuk
tindakan) dan tidak termasuk biaya jarum atau obat tradisional.
13. Menjamin Endometriosis, Kista dan Myoma atas indikasi medis dan selama tidak berhubungan
dengan ketidaksuburan.
14. Menjamin perawatan yang disebabkan karena sebagai korban huru hara, kerusuhan, terorisme
selama sebagai korban.
15. Kelangsungan benefit apabila Polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap maka tetap
dicover sampai dengan peserta pulang atau limit habis (mana yang lebih dulu) tidak termasuk biaya
sesudah rawat inap.

7
Tabel Manfaat Rawat Inap & Pembedahan

8
 Ketentuan Manfaat Rawat Inap

1. Sistem Cashless 100% (swipe card) sesuai limit di RS Rekanan MAGI-Admedika

2. Sistem Reimbursment 100% sesuai limit di RS yang bukan rekanan MAGI
3. Tidak ada minimum jam Rawat Inap selama terdaftar sebagai pasien Rawat Inap.
4. Menjamin Biaya Administrasi dicover dalam biaya Aneka Perawatan
5. Masa pemulihan manfaat untuk penyakit yang sama 7 hari kalender dan 0 hari untuk penyakit yang
berbeda.
6. Biaya Kamar Intermediary, Isolasi, Semi ICU (selain kamar biasa) dijamin dalam Biaya Kamar
ICU/ICCU termasuk Stroke Unit.
7. Menjamin biaya perawatan komplikasi kehamilan dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel
Benefit per tahun.
8. Diberikan santunan Hospital Cash Plan (HCP) bagi peserta yang menggunakan prosedur BPJS,
penggantian diberikan sejak hari pertama s.d maksimal hari ke-14 perawatan Rawat Inap.

9
 Toleransi Kelas Kamar

q Jika kamar PENUH atau TIDAK TERSEDIA sesuai dengan keterangan tertulis dari Rumah Sakit,
perawatan Peserta/Tertanggung diperkenankan mengambil kamar dengan tarif kamar yang lebih
tinggi 1 (satu) tingkat diatas hak kamar selama perawatan.

q Apabila Peserta mengambil kelas kamar lebih tinggi atas keinginan/permintaan sendiri/di atas
toleransi, maka untuk toleransi tidak berlaku dari hari pertama dan hanya dijamin sesuai dengan
limit yang berlaku.

10
 Tabel Manfaat Rawat Jalan

1. Sistem Cashless 100% (swipe card) sesuai limit di RS Rekanan MAGI-Admedika.

2. Sistem Reimbursement 100% sesuai limit di RS yang bukan rekanan MAGI.
3. Dokter Spesialis dapat langsung tanpa rujukan dari Dokter Umum.
4. Menjamin imunisasi dasar meliputi : BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis B dengan batasan usia
maks 5 tahun, di jamin dalam manfaat obat-obatan.
5. Menjamin biaya KB (termasuk biaya pemasangan dan pelepasan IUD, Pil KB, susuk, Suntik) dalam
setahun masa asuransi, di jamin dalam manfaat obat-obatan.
6. Ekses Klaim ditagih di Rumah Sakit setelah peserta selesai melakukan perawatan, namun tidak
menutup kemungkinan akan datangnya tagihan ekses susulan setelah MAGI menerima dokumen
klaim lengkap dan melakukan proses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.

11
 Proses Klaim Reimbursement Masa Pandemi Covid-19

Email di kirimkan ke alamat :

To : asuransiaxaindonesia@admedika.co.id è efektif per 1 Juli 2020
berubah menjadi admin.cos@admedika.co.id

Cc : Health.cr@axa-mandiri.co.id; PT Asuransi AXA Indonesia

customer.care@admedika.co.id;
claim.eb@rays-solutions.co.id

Format subject e-mail :

1. Dokumen klaim baru : New Claim_(Nama Perusahaan)_(Nama
PTPengajuan
member)_(tanggal perawatan) è Lippo General Insurance Tbk
claim baru

2. Kelengkapan dokumen klaim : Additional document_(Nama

Perusahaan)_(Nama member)_(tanggal perawatan) è Re Klaim
apabila ada penundaan.

3. Dokumen klaim asli dapat disimpan hingga 60 hari sejak

pengiriman dokumen klaim softcopy disampaikan

4. Melampirkan Surat Penyataan Tidak Klaim Kepada Asuransi Lain

(untuk klaim >1 Juta)
12
Form Surat Penyataan Tidak Klaim Kepada Asuransi Lain

13
 Penjaminan Covid-19

MAGI menjamin pemeriksaan Rapid Test, Swab

Test/PCR selama ada indikasi medis, ada keluhan
yang mengarah ke diagnosa Covid-19 dan ada Surat
Pengantar dari Dokter berlaku baik di Rawat Inap
maupun di Rawat Jalan

14
 WhatsApp Claim

Pengajuan untuk Nilai Claim Rp 1 Juta, dapat dikirim melalui WA Claim di

WA 0815-8670-7637 (Mandiri AXA)

15
 Periode Transisi Asuransi : 1 – 10 Juli 2020

1. Kartu tidak dicetak ulang

2. MAGI akan Top Up limit baru sehingga kartu lama akan di non-
PT Asuransi AXA Indonesia
aktifkan selama periode transisi tersebut
3. Rawat Inap dirumah sakit provider dapat dijaminkan secara
manual dengan koordinasi melalui HRD
4. Rawat Jalan berlaku reimbursement
PT Lippo General Insurance Tbk

16
 PT Asuransi AXA Indonesia

PROSEDUR
PTKLAIM
Lippo General Insurance Tbk

17
q MAGI bekerjasama dengan PT Administrasi Medika (AdMedika) memberikan
kemudahan layanan administrasi kesehatan berbasis elektronik bagi peserta asuransi
kesehatan MAGI
PT Asuransi AXA Indonesia
q Mesin EDC memanfaatkan teknologi infrastuktur kartu kredit untuk memberikan
layanan verifikasi & validasi data 24 jam secara real time dan online.

q Menggunakan Magnetic Stripe-Card (Smart Card)

PT Lippo General Insurance Tbk

18
 Cashless - Alur Kerja Pasien Rawat Inap

Ditolak /
Surat
Ditunda
konfirmasi
Pendaftaran

dengan detail
PT Asuransi
Disetujui AXA Indonesia limit jaminan
dan kelayakan
Peserta menunjukkan Petugas pendaftaran Mesin EDC dan Penilaian
kartu peserta dan kartu akan menggesek mencetak Letter kelayakan claim peserta
manfaat
identitas ke petugas kartu ke terminal EDC of Authorization oleh AdMedika dikirimkan ke
tersedia
pendaftaran (LoA) rumah sakit

Cashless - Alur Kerja Pasien Rawat Inap

Peserta mendapatkan
layanan kesehatan
Pelayanan

PT Lippo General Insurance Tbk

Surat pernyataan claim Peserta

disetujui dan akan menyelesaikan
Pendaftaran

dikeluarkan dengan proses admin dan

detail claim yang dapat membayar ekses
(bila ada) setelah
Keluar

Provider akan dibayar oleh peserta

mengirimkan tagihan AdMedika melakukan pengecekan atau asuransi itu peserta boleh
akhir dan ringkasan medis kelayakan tagihan dan ringkasan pulang
ke AdMedika melalui Fax medis
pelayanan

Proses Administrasi Claim

Setelah

19
 Cashless - Alur Kerja Pasien Rawat Jalan

Ditolak /
Pendaftaran

Ditunda

Disetujui dan manfaat

Peserta menunjukkan kartu Petugas pendaftaran akan Mesin EDC mencetak Letter tersedia
peserta dan kartu identitas ke menggesek kartu ke terminal of Authorization (LoA)
petugas pendaftaran EDC

Cashless - Alur Kerja Pasien Rawat Jalan

Peserta mendapatkan
layanan kesehatan
Pelayanan

Peserta
menyelesaikan
Pendaftaran

proses admin dan

membayarkan ekses
Keluar

Peserta menunjukkan kartu
peserta dan kartu identitas ke
petugas kasir
pelayanan
Petugas kasir akan Mesin EDC mencetak Letter klaim, setelah itu
menggesek kartu ke of Confirmation (LoC) peserta boleh pulang
terminal EDC dan
memasukkan kode ICD,
informasi referal dan
biaya perawatan

Proses Administrasi Claim

Setelah

21
Peserta Alur Proses Klaim Reimbursement

Peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan
PT Asuransi AXA Indonesia
Peserta membayar seluruh biaya, dan
Pembayaran klaim
menerima kuitansi dan resume medis/form
dilakukan
klaim yang telah dilengkapi

Petugas Asuransi akan :

• Upload data klaim
• Melakukan pengecekkan
Peserta melengkapi dan persiapan
dokumen klaim dan pembayaran
mengirimkan Petugas Asuransi
dokumen klaim ke menerima dokumen
Asuransi klaim, melakukan
Asuransi

registrasi Bila dokumen tidak

lengkap maka akan
dikembalikan kepada
Peserta untuk dilengkapi
(Claim Pending)

Bila dokumen lengkap maka

verifikasi administrasi serta
melakukan analisa klaim
Petugas akan mengecek
sesuai dengan ketentuan polis
kelengkapan dokumen

23
 Klaim – Apa yang dibutuhkan?

MAGI akan memproses klaim dalam waktu 10 hari kerja dari tanggal MAGI menerima
semua dokumen klaim secara lengkap seperti :
þ Semua Kwitansi dan Tanda Terima asli
þ Laporan lengkap dari Dokter yang menegakkan diagnosa dari keadaan tersebut dan
tanggal mulainya Ketidakmampuan; PT Asuransi AXA Indonesia
þ Ikhtisar biaya Perawatan, termasuk biaya obat-obatan, jasa yang diberikan;
þ Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik;
þ Formulir klaim dan keterangan medis yang telah diisi oleh dokter yang merawat;
þ Untuk total biaya medis diatas IDR 1.000.000, harus disertakan materai IDR 6.000
Untuk Rawat Inap harus menyertakan Resume Medis.
þ Surat keterangan RS non rekanan (apabila kamar haknya penuh atau tidak ada)
þ Dokumen klaim dari luar negeri harus dalam Bahasa Inggris

Catatan :
2 Masa berlaku kwitansi adalah 90 hari (termasuk re klaim / klaim tunda) dari tanggal
yang tertera di Kwitansi. Lebih dari waktu tersebut maka dokumen klaim tidak dapat
diproses/kadaluarsa.

24
 Klaim – Penolakan Klaim

Klaim dapat ditolak jika :

ý Melewati Batas waktu pelayanan (klaim kadaluarsa)

PT Asuransi AXA Indonesia
ý Termasuk pengecualian polis

ý Klaim untuk orang lain (tidak terdaftar sebagai anggota)

ý Obat & Laboratorium yang tidak berkorelasi dengan diagnosa dan juga obat bebas

ý Dokumen dicoret-coret atau diganti

ý Diagnosa bukan dari dokter yang merawat

ý Diagnosa Akhir merupakan pengecualian polis

25
Klaim – Formulir Klaim Reimbursement

PT Asuransi AXA Indonesia

26
 Klaim - Contoh Kwitansi

Nama jelas sesuai di kartu peserta

Diagnosa dari Dokter yang merawat Cap dan tanda tangan dari Dokter yang
mempunyai SIP

27
Klaim - Contoh Kwitansi

Nama jelas sesuai di kartu peserta

PT Asuransi AXA Indonesia

Cap dan tanda

tangan dari
Dokter yang
mempunyai
SIP

Copy resep
28
Klaim - Contoh Kuitansi

PT Asuransi AXA Indonesia

29
Klaim - Contoh Kuitansi >1 Juta Bermaterai

PT Asuransi AXA Indonesia

30
Klaim - Contoh Rincian Tagihan Rumah Sakit

PT Asuransi AXA Indonesia

31
Klaim - Contoh Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PT Asuransi AXA Indonesia

32
 Catatan Penting

Adanya kemungkinan excess susulan hal ini terjadi apabila petugas RS salah posting biaya
Apabila terjadi kendala dalam pelayanan penjaminan di RS minta petugas atau peserta dapat
pro aktif untuk menghubungi Call Center 24 jam.PT Asuransi AXA Indonesia
Kartu kepesertaan wajib dikembalikan ke HRD apabila kepesertaan berakhir

Punya lebih dari 1 asuransi kesehatan?

à Syarat dan kondisi ;

- Surat keterangan dari asuransi pertama untuk perhitungan (justifikasi) jumlah yang telah
dibayarkan dan yang tidak dibayarkan.

- Copy legalisir dari Asuransi pertama untuk dokumen claim tersebut.

- Batas waktu pengajuan claim adalah sama dengan pengajuan claim non Co-B
(Coordination Benefits) lainnya.

33
 PT Asuransi AXA Indonesia

PENGECUALIAN POLIS
PT Lippo General Insurance Tbk

34
 Pengecualian Polis

Perawatan bagi kelainan bawaan dan atau fisik akibat kelahiran

Pemeriksaan fisik rutin atau Medical Check up

Perawatan yang bersifat istirahat, psikologi, emosional, kelainan mental atau keadaan
kejiwaan atau penyakit jiwa

Kemoterapy dan haemodialisa

Pengobatan atau perawatan untuk penyalahgunaan zat, obat, narkotik, alkohol dan
termasuk sindrom ketergantungannya.
Bedah plastik, bedah kosmetika, perawatan kecantikan, pembedahan untuk perubahan
jenis kelamin

HIV AIDS karena akibat langsung atau tidak langsung

Bunuh diri atau percobaan bunuh diri

Penyakit yang ditularkan secara seksual

Biaya tissu, waslap, telepon, televisi, radio, surat kabar, makanan tambahan atau hal lain
yang bersifat non medis
35
 Pengecualian Polis

Sakit atau luka fisik yang terjadi karena olahraga profesional, atlet, ikut kompetisi dalam
olahraga ekstrim atau full body contact seperti parasut, terjun payung, tinju, gulat, scuba
diving profesional, bungee jumping

Pelanggaran atau upaya pelanggaran apapun terhadap hukum atau penolakan terhadap
penahanan yang sah

Penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif
pada pesawat udara yang mempunyai izin (berlisensi) lengkap dikelola oleh perusahaan
penerbangan komersial berizin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui

Tinggal di luar Indonesia secara terus-menerus selama lebih dari tiga (3) bulan kalender.
Keadaan apapun yang disebabkan oleh pengujian atau pengobatan impotensi, kemandulan,
ketidaksuburan dan semua komplikasi yang terjadi karenanya.

36
 Pengecualian Polis

Setiap keadaan yang timbul akibat usaha untuk pengaturan kelahiran dan sterilisasi.
Alat bantu gerak dan alat bantu pendengaran

Perawatan yang timbul sebagai akibat dari :

ý Perang, penyerbuan, pemberontakan

ý Segala tindakan teroris
ý Keikutsertaan langsung dalam kerusuhan, pemogokan, huru hara atau sedang bertugas
aktif dalam angkata bersenjata atau kepolisian
ý Bahan senjata nuklir atau radiasi ionisasi atau kontaminasi dari radio aktif yang berasal
dari bahan nuklir

Lain lain sesuai pengecualian polis SmartCare Executive

37
 PT Asuransi AXA Indonesia

HUBUNGIPTKAMI
Lippo General Insurance Tbk

38
R PT Kirana Pandu Solusi (Rays Solutions)
Grand Slipi Tower Lantai 16 Unit K
Jl Letjen S. Parman Kav. 22-24
Jakarta Barat 11480
Telp : 021-2902 2561

Klaim & Penjaminan Koordinator

- AYIE BANOWATI - TINA AFRIYANI
HP : 0816 1720 8234 HP : 0816 1722 5665
Email : ayie.banowati@rays-solutions.co.id Email : tina.afriyani@rays-solutions.co.id

- ERNA - WIEKO DWI DHARMA

HP : 0815 1921 4118 HP : 0815 1917 1756
Email : erna@rays-solutions.co.id Email : wieko.dwi@rays-solutions.co.id

- FITRIANI - VIPIT NOPIYANTI

HP : 0815 8614 2726 HP : 0815 1953 4797
Email : fitriani@rays-solutions.co.id Email : vipit.nopiyanti@rays-solutions.co.id

R MAGI Call Center

Hotline 24 Jam : 1500 353
Email : customer@axa-insurance.co.id
39
40