SURAT PERMOHONAN REGISTRASI

SISTEM INFORMASI PENCATATAN CIPTAAN DAN PRODUK HAK TERKAIT/E-HAKCIPTA

Yth. Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual

c.q. Direktur Teknologi Informasi
Jl. HR. Rasuna Said Kav. 8-9,
Kuningan, Jakarta

Berikut disampaikan, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal Instansi :
Alamat Email :

mengajukan permohonan registrasi untuk memperoleh username dan password agar dapat
mengakses Sistem Informasi Pencatatan Ciptaan dan Produk Hak Terkait/e-hakcipta.

Sebagai dokumen pendukung, berikut saya lampirkan Surat Pernyataan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Mohon sekiranya dapat
dipertimbangkan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

……………………., ............................20….

Yang Mengajukan Registrasi,

( ……………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal Instansi/ Jabatan :
No Telp/hp :
Email :
Alamat :

Dengan ini menyatakan permohonan Ciptaan yang kami catatkan secara elektronik:
1. bahwa karya dimaksud adalah benar-benar hak cipta dan karya orisinal pencipta
sebagaimana tersebut dalam formulir pendaftaran;
2. bahwa karya yang dicatatkan bukan Logo;
3. tidak melanggar kebijaksanaan pemerintah di bidang agama, pertahanan dan keamanan
negara, kesusilaan, serta ketertiban umum;
4. tidak bertentangan dengan hak-hak orang/badan hukum lain dan tidak melanggar peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

………………… , 20…..

Yang menyatakan,

Materai
6.000,-

(……………………………….)

 Bagi pemohon yang terdaftar sebagai Konsultan Kekayaan Intelektual, dengan ini kami beritahukan. Jika alamat email pada
surat pernyataan ini berbeda dengan alamat email pada data Konsultan Kekayaan Intelektual yang dimiliki database Ditjen
Kekayaan Intelektual, maka kami menganggap data yang digunakan adalah alamat email pada surat pernyataan. Dengan
demikian alamat email lama kami anggap tidak ada.