Nomor :-

Lampiran :-
Perihal : Izin menikah

Kepada
Yth: Ketua STIKES Eka Harap Palangka Raya
di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Takesi Arisandy, S.Kep

Tempat,Tanggal lahir : Palangka Raya, 8 Oktober 2015

Alamat : Jln. Meranti III, KPR BTN Baru No. 5, Palangka Raya

Pekerjaan : Staff Prodi D3 Keperawatan STIKES Eka Harap Palangka Raya

Mengajukan izin untuk melaksanakan pernikahan selama 1 hari pada tanggal 14 Desember

2015, bersama dengan:

Nama : Pebriana Dasak, S.Pd

Tempat,Tanggal lahir : Kabila, 28 Februari 1990

Alamat : Jln. Sepakat 6, Blok i, No. 32, Palangka Raya

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Dinas Pendidikan Kab. Gunung Mas.

Demikian surat izin ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 2015

Mengetahui, Hormat Saya,
PUKET II STIKES Eka Harap Palangka Raya

Mariaty A. Sangkai, S.Pd Takesi Arisandy, S.Kep