FORM 001.

A
SURAT PERMOHONAN (perorangan dari dalam poltekkes)

Nomor : Palangka Raya,

Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan Etik/Ethical Clearance

Kepada Yth.
Ketua Komite Etik Penelitian
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
di- Palangka Raya

Dengan Hormat,
Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Etik/
Ethical Approval untuk protokol penelitian sebagai berikut :

Judul Penelitian : .

Peneliti Utama :.

Pendidikan (Starata) /Pekerjaan :

Asal Institusi : Poltekkes Palangka Raya Jurusan/Prodi…….

Luar Poltekkes …………………….. (sebutkan)

Contact Person
Nomor Telepon Kantor/Fax/Hp/e-mail :

Sumber Dana :

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

(n a m a )
NIP
 FORM 001.B

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Tempat & Nama Institusi No Telpon/HP/ Pendidikan/

Peneliti Tanggal dan Fax/Email Pekerjaan
Beserta Gelar lahir alamat
1.
2.
3.
dst
 FORM 001.D

JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)

No Kegiatan Bulan, Tahun 20.. Bulan, Tahun 20..

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengajuan judul                    
2 Studi pendahuluan                
3 Pembuatan Proposal                
Penelitian
4 Seminar Proposal                
Penelitian
5 RevisiProposal                    
Penelitian
6 Praktek kerja
lapang
7 Ethical Clearance                    
8 Pelaksanaan                    
Penelitian
9 Entri data dan                    
Analisis Data
10 Pembuatan Laporan                    
Penelitian
11 Ujian Skripsi                    
12 Penggandaan                    
Skripsi