UPT Pusat Data dan Infomasi Keluarga

Dinas Pemberdayaan, Perlindungan Anak dan Pengendalian Penduduk

Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN DATA

PENELITIAN
IDENTITAS PEMOHON
Nama Lengkap :
(termasuk gelar)
*Tuliskan
Penanggungjawab/ket
ua Tim Pengusul
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

NIP/ NPM / NIK :

Institusi/ Kantor :

Jenis Institusi/ 1. Perguruan Tinggi dalam negeri

Kantor 2. Perguruan Tinggi luar negeri
(pilih salah satu) 3. Lembaga dalam negeri pemerintah
4. LSM/ Swasta/ Organisasi non pemerintah
5. Lembaga luar negeri
6. Lain-lain, yaitu _____________________
Alamat institusi/ :
kantor

No. Telp. Institusi/ :

Kantor
No. :
Pemohon/Contact
Person
Alamat E-mail :
(Ketua Penelitian dan
Contact Person)
Pendidikan : 1. SD 3. SMA 5. D-IV/ S1 7. S3
Terakhir 2. SMP 4. D-III 6. S2
(pilih salah satu)

UPT Pusat Data dan Informasi Keluarga

Dinas Pemberdayaan, Perlindungan Anak dan Pengendalian Penduduk Provinsi DKI Jakarta
JL. Jenderal Ahmad Yani, Kavling 64 By Pass, Cempaka Putih, Central Jakarta, DKI Jakarta, 10510
1
 Tujuan : 1. Laporan DIII/ DIV/ S1 8. Laporan non pemerintah
Penggunaan Data 2. Skripsi 9. Kajian
(pilih salah satu) 3. Tesis 10. Analisis kebijakan
4. Disertasi 11. Pendidikan dokter spesialis
5. Analisis lanjut 12. Seminar
6. Artikel 13. Pelatihan
7. Laporan program (pemerintah) 14. Lainnya _______________

Jenis Permohonan : 1. Pembuatan set data

2. Analisis tabel dasar
3. Analisis model statistik

OUTLINE PROPOSAL

Judul Penelitian/ :
Artikel

Tema : 1. Kependudukan 9. Sumber daya alam dan energi

(pilih salah satu) 2. Ekonomi 10. Infrastruktur
3. Pendidikan 11. Kesehatan
4. Transportasi 12. Kewirausahaan
5. Tata ruang 13. Pertamanan
6. Sosial 14. Bencana
7. Pangan 15. Lainnya, sebutkan _____________
8. Lingkungan

Latar Belakang :
(singkat)
(Maks.200 kata)

Tujuan Umum :

Tujuan Khusus :

Kerangka Konsep :

Unit Analisis :

UPT Pusat Data dan Informasi Keluarga

Dinas Pemberdayaan, Perlindungan Anak dan Pengendalian Penduduk Provinsi DKI Jakarta
JL. Jenderal Ahmad Yani, Kavling 64 By Pass, Cempaka Putih, Central Jakarta, DKI Jakarta, 10510
2
 Jenis Analisis :

Durasi Penelitian :

Tanggal :
Kebutuhan Data
Pengiriman ke : 1. Ya 2. Tidak
jurnal ilimah
DAFTAR PERMINTAAN VARIABEL
Sumber Data/
Nama Nama Variabel Keterangan Variabel
Penelitian

Dibuat di : ……………….
Tanggal : ………………..
Pemohon

Ttd Pemohon
disertai Stempel
Institusi

( )

Lampiran:
1. Surat permohonan data (ditujukan kepada Kepala Dinas PPAPP Provinsi DKI Jakarta)
2. Proposal lengkap
3. Formulir/Surat Kaji Etik (Jika ada)
4. Surat keterangan/pengantar dari institusi

UPT Pusat Data dan Informasi Keluarga

Dinas Pemberdayaan, Perlindungan Anak dan Pengendalian Penduduk Provinsi DKI Jakarta
JL. Jenderal Ahmad Yani, Kavling 64 By Pass, Cempaka Putih, Central Jakarta, DKI Jakarta, 10510
3