Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN DATA

PENELITIAN
IDENTITAS PEMOHON
Nama Lengkap :
(termasuk gelar)
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

NIP/ NPM :

Institusi/ Kantor :

Jenis Institusi/ Kantor 1. Unit Kementrian Kesehatan

(pilih salah satu) 2. Perguruan Tinggi dalam negeri
3. Perguruan Tinggi luar negeri
4. Lembaga dalam negeri pemerintah
5. LSM/ Swasta/ Organisasi non pemerintah
6. Lembaga luar negeri
7. Lain-lain

Alamat institusi/ kantor :

No. Telp. Institusi/ Kantor :

No. Ponsel :

Alamat E-mail :

Pendidikan Terakhir : 1. SD 3. SMA 5. D-IV/ S1 7. S3

(pilih salah satu) 2. SMP 4. D-III 6. S2

Tujuan Penggunaan Data : 1. Laporan DIII/ DIV/ S1 8. Kajian

(pilih salah satu) 2. Skripsi 9. Analisis kebijakan
3. Tesis 10. Pendidikan dokter spesialis
4. Disertasi 11. Seminar
5. Artikel 12. Pelatihan
6. Laporan program (pemerintah) 13. Lainnya _______________
7. Laporan non pemerintah

Jenis Permohonan : 1. Pembuatan set data

2. Analisis tabel dasar
3. Analisis model statistik

Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 10560
1
 OUTLINE PROPOSAL

Judul Penelitian/ Artikel :

Tema : 1. Gizi & Makanan 9. Laboratorium

(pilih salah satu) 2. Insektisida 10. Parasit
3. Kebijakan 11. Farmasi
4. Penyakit 12. Pelayanan Kesehatan
5. Perilaku 13. Kesehatan Reproduksi
6. Tanaman Obat 14. Kesehatan Anak
7. Vektor & Reservoir 15. Yodium, Garam
8. Lingkungan 16. Cedera

Tujuan Umum :

Tujuan Khusus :

Latar Belakang :
(singkat)

Kerangka Konsep :

Unit Analisis :

Jenis Analisis :

DAFTAR PERMINTAAN VARIABEL

Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 10560
2
 Sumber Data/
Nama Variabel Keterangan Variabel
Nama Penelitian

Dibuat di:
Tanggal :
Pemohon

( _____________________ )

Lampiran:
1. Surat permohonan data (ditujukan kepada Sekretaris Badan Kebijakan Pembangunan
Kesehatan)

Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 10560
3
2. Proposal lengkap
3. Surat keterangan/pengantar dari institusi

Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 10560
4