PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 RAJAGALUH
Alamat : Jl. Mutiara No. 60 Rajagaluh 45472 Telp. 0233-510219
website:www.smanra.sch.id email:inboxsmanra@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/238/SMA.3/Disdik/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMAN 1 Rajagaluh

Nama : NAMA KEPALA SEKOLAH

NIP : NIP
Pangkat : Pangkat, Gol/Ruang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Octaviani Surya Budhi Astuti

Kelas : XII IPA 3
NIS : 1011.10.220
Alamat : Blok Desa RT/RW 04/01 Kec. Ciwaringin -
Cirebon
Nama Orang Tua : Budiyono
Alamat Orang Tua : Blok Desa RT/RW 04/01 Ciwaringin - Cirebon

Adalah siswa pada sekolah kami, dan berdasarkan evaluasi belajar terakhir yang
telah kami laksanakan siswa tersebut diatas dalam menduduki ranking ke 1 dan
yang bersangkutan belum menerima Beasiswa dari pihak manapun.

Demikian surat keterangan sekolah ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Rajagaluh, Agustus 2014
Kepala Sekolah

………………………………….
NIP.
Contoh surat keterangan siswa berprestasi di kelas

KOP SEKOLAH

==========================================================================
SURAT KETERANGAN SISWA BERPRESTASI
Nomor : 55/VI/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri xxx Kabupaten
Banyumas menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : Prabu siliwangi

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 26 April 1997
Nomor lnduk Siswa : 2632
Asal Madrasah : MTs Negeri xxx
Alamat : Jln. Raya Kedungrandu Patikraja telp. 0281-6844xxx
Banyumas 53171 Jawa Tengah

Bahwa siswa tersebut adalah siswa berprestasi dibidang Akademik pada MTs Negeri xxx dan yang
bersangkutan menduduki ranking satu dari 85 siswa dari kelas VII,VIII dan XI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patikraja, ............................. 20
Kepala Madrasah,

Raden Kian Santang

NIP. Xxxxxx