RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

JalanMappaoudang No. 63 Makassar 90223

Telp/Fax : (0411) 830 841 – 877 003,
Mobile : 0411 2304619 - +6281 94 119 119
website :www.rumkitmappaoudang.com
email :rumkitmappaoudang@gmail.com,

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ / /2013/SPK

Pada hari Minggu tanggal delapan Desember tahun dua ribu tiga belas pukul delapan lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia bagian Tengah. Saya dokter ………………….. dokter ................
pada Rumah Sakit Bhayangkara Makassar bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
atas permintaaan Visum et Repertum an. Rizky Nur Azizah yang ditandatangani oleh :
Sunandar Riyanto Nrp enam enam nol enam nol empat lima dua Nomor ……………..tanggal
delapan Desember tahun dua ribu tiga belas tentang permintaan hasil Visum et Repertum,
maka dengan ini telah memeriksa seorang korban yang menurut surat tersebut :-

Nama : Rizky Nur Azizah------------------------------------------------------------

Umur : Tiga belas tahun-------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl Bonto Duri V No 22 Makassar--------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------------------------
KEADAAN UMUM : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh Glasgow coma scale 15 (E4M6V5)--------------------------------
Denyut nadi :Delapan puluh kali permenit--------------------------------------------------
Pernapasan : Dua puluh kali permenit----------------------------------------------------------------
Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh mililiter air raksa ---------------------------
Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius ---------------------------------
Pakaian :Memakai jaket warna coklat, jalur kuning jingga, kaos warna hitam
bercorak putih, celana jeans warna biru kehitaman
Tinggi badan : Seratus lima puluh empat sentimeter -----------------------------------
Berat badan : Empat puluh lima kilogram-------------------------------------------------------------
Ciri khusus : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN FISIK-----------------------------------------------------------------------------------------------
Bagian luar tubuh:-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala/ wajah : Tidak ditemukan kelainan -------------------------------------------------------
b. Mata: Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
c. Hidung: Tidak ditemukan
kelainan-------------------------------------------------------------------
d. Telinga: Tidak ditemukan kelainan -----------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum
Nomor : VER/ / /2013/SPK
Halaman1dari 2
 e. Mulut: Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
f. Gigi geligi: Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------
2) Leher : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------
3) Bahu: tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
4) Dada: Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------
5) Punggung:tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
6) Perut:Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
7) Panggul: Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
8) Pinggang : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------------
9) Bokong: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------
10) Dubur: Tidak diperiksa-----------------------------------------------------------------------------------
11) Alat Kelamin : Tampak robekan, hiperemis, dan darah di liang vagina---------------------
12) Anggota gerak atas: Tidak didapatkan kelainan.--------------------------------------------------
13) Anggota gerak bawah: Tidak didapatkan kelainan------------------------------------------------
FAKTA DARI TULANG-TULANG :----------------------------------------------------------------------------
Tulang tengkorak:Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------------
Tulang Belakang :Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------------
Tulang dada:Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------------------------
Tulang Panggul :Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------------------------------
Tulang anggota gerak :Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------
PEMERIKSAAN PENUNJANG :-------------------------------------------------------------------------------
Radiologi :Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------------------
Laboratorium :Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------------------------------
Dll : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup atas nama Rizky Nur Azizah jenis
kelamin perempuan berumur tiga belas tahun pada tanggal delapan November tahun dua
ribu tiga belas pukul delapan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Tengah. Dari
hasil pemeriksaan luar tampak robekan pada selaput, hiperemis dan darah di liang
vagina----------------------------------------

PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar, 8 Desember 2013

DOKTER PEMERIKSA

....................................

Visum Et Repertum
Nomor : VER/ / /2013/SPK
Halaman2dari 2