RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

JalanMappaoudang No. 63 Makassar 90223

Telp/Fax : (0411) 830 841 – 877 003,
Mobile : 0411 2304619 - +6281 94 119 119
website :www.rumkitmappaoudang.com
email :rumkitmappaoudang@gmail.com,

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ / /2013/SPK

Pada hari Minggu tanggal delapan Desember tahun dua ribu tiga belas pukul sebelas lewat
empat puluh dua menit Waktu Indonesia bagian Tengah. Saya dokter …………………..
dokter ................ pada Rumah Sakit Bhayangkara Makassar bertempat di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar atas permintaaan Visum et Repertum an. Sariyanti yang
ditandatangani oleh : Sunarto Nrp 62050914 Nomor ……………..tanggal delapan Desember
tahun dua ribu tiga belas tentang permintaan hasil Visum et Repertum, maka dengan ini telah
memeriksa seorang korban yang menurut surat tersebut :-

Nama : Sariyanti----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh tahun----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu rumah tangga------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl Rajawali I Lr 13 B No 96-------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------------------------
KEADAAN UMUM : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh Glasgow coma scale 15 (E4M6V5)--------------------------------
Denyut nadi :Delapan puluh kali permenit--------------------------------------------------
Pernapasan : Dua puluh kali permenit----------------------------------------------------------------
Tekanan darah : Seratus dua puluh per tujuh puluh mililiter air raksa ---------------------------
Suhu badan : Tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius ---------------------------------
Pakaian :Memakai kaos warna hijau, celana panjang warna merah---------------------
Tinggi badan : Seratus lima puluh sembilan
sentimeter--------------------------------------------
Berat badan : Tujuh puluh kilogram--------------------------------------------------------------------
Ciri khusus : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN FISIK-----------------------------------------------------------------------------------------------
Bagian luar tubuh:-----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala/ wajah : Tampak benjolan di dahi kiri ukuran sepuluh kali empat milimeter----
b. Mata: Tampak luka memar I pada bagian bawah mata kiri, ukuran sepuluh kali
sepuluh millimeter, Tampak luka memar II pada bagian bawah mata kanan dengan
ukuran dua belas kali tiga milimeter-----------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum
Nomor : VER/ / /2013/SPK
Halaman1dari 2
 c. Hidung: Tidak ditemukan
kelainan-------------------------------------------------------------------
d. Telinga: Tidak ditemukan kelainan -----------------------------------------------------------------
e. Mulut: Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
f. Gigi geligi: Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------
2) Leher : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------
3) Bahu: tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
4) Dada: Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------
5) Punggung:tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------
6) Perut:Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------
7) Panggul: Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------
8) Pinggang : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------------
9) Bokong: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------
10) Dubur: Tidak diperiksa-----------------------------------------------------------------------------------
12) Anggota gerak atas: Tampak luka memar I pada lengan kiri, dengan ukuran tiga puluh
tujuh kali sepuluh millimeter, Tampak luka memar II pada lengan kiri dengan ukuran
empat puluh kali dua puluh lima milimeter. Tampak luka memar I pada lengan kanan
dengan ukuran lima puluh lima kali lima puluh lima millimeter. Tampak luka memar II pada
lengan kanan dengan ukuran empat puluh kali sepuluh millimeter.--------------------------------
13) Anggota gerak bawah: Tampak luka memar I pada betis kanan, dengan ukuran tiga
puluh kali dua puluh millimeter.Tampak luka memar II pada betis kiri dengan ukuran
sebelas kali sembilan sentimeter.---------------------------------------------------------------------------
FAKTA DARI TULANG-TULANG :----------------------------------------------------------------------------
Tulang tengkorak:Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------------
Tulang Belakang :Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------------
Tulang dada:Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------------------------
Tulang Panggul :Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------------------------------
Tulang anggota gerak :Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------
PEMERIKSAAN PENUNJANG :-------------------------------------------------------------------------------
Radiologi :Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------------------
Laboratorium :Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------------------------------
Dll : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup atas nama Sarianti jenis kelamin
perempuan berumur tiga puluh tahun pada tanggal delapan November tahun dua ribu tiga
belas pukul sebelas lewat empat puluh dua menit Waktu Indonesia bagian Tengah. Dari
hasil pemeriksaan luar tampak benjolan di dahi kiri ukuran sepuluh kali empat millimeter.
Tampak luka memar I pada bagian bawah mata kiri, ukuran sepuluh kali sepuluh
millimeter, Tampak luka memar II pada bagian bawah mata kanan dengan ukuran dua
belas kali tiga millimeter. Tampak luka memar I pada lengan kiri, dengan ukuran tiga
puluh tujuh kali sepuluh millimeter, Tampak luka memar II pada lengan kiri dengan ukuran
empat puluh kali dua puluh lima milimeter. Tampak luka memar I pada lengan kanan
dengan ukuran lima puluh lima kali lima puluh lima millimeter. Tampak luka memar II pada
lengan kanan dengan ukuran empat puluh kali sepuluh millimeter. Tampak luka memar I
pada betis kanan, dengan ukuran tiga puluh kali dua puluh millimeter.Tampak luka memar
II pada betis kiri dengan ukuran sebelas kali sembilan sentimeter
----------------------------------------

Visum Et Repertum
Nomor : VER/ / /2013/SPK
Halaman2dari 2
PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar, 8 Desember 2013

DOKTER PEMERIKSA

....................................

Visum Et Repertum
Nomor : VER/ / /2013/SPK
Halaman3dari 2