PEMERINTAH KOTA PALU

SEKRETARIAT DAERAH
Mm PEMERINTAH K
JALAN BALAI KOTA NO. 1 TELP. (0451) 421344 - 421666
Nomor : Palu, 04 Oktober 2019
Sifat : Penting
Kepada :
Lampiran: 1 (Satu) Berkas
Yth. Kepala Organisasi Perangkat
Hal : Batas waktu penerimaan usul berkas
Daerah (OPD) di lingkungan
Kenaikan Pangkat Periode 1 April 2021
Pemerintah Daerah Kota Palu.
di-
Palu.
Memperhatikan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi
Sulawesi Tengah, Nomor 800/289/BKD Tanggal 22 Oktober 2020, tentang batas
waktu penerimaan usul kenaikan pangkat PNS periode 01 April 2021 maka
bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa batas waktu penerimaan usul berkas kenaikan pangkat periode 1 April
2021 pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah (BKPSDMD) Kota Palu, mulai tanggal 09 November 2020 sampai dengan
15 Januari 2021, dengan persyaratan sebagaimana pada lampiran 1.
2. Berkas usul kenaikan pangkat tersebut disampaikan pada Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah (BKPSDMD) Kota Palu Cq. Bidang
Informasi dan Mutasi Kepegawaian, masing-masing dalam rangkap 2 (dua), kecuali
bagi yang kenaikan pangkat menjadi Pembina (IV/a) dan Pembina Tkt I (IV/b)
dalam rangkap 3 (Tiga), pangkat Pembina Utama Muda (IV/c) keatas dalam
rangkap 4 (empat) disertakan dengan map kertas berwarna kuning dan Binder
Clips.
3. Untuk tertibnya administrasi usul kenaikan pangkat ASN, maka berkas usul
kenaikan pangkat diproses secara kolektif dan diusul oleh Sub Bagian
Kepegawaian dan Umum di masing-masing OPD dengan melampirkan surat
pengantar ditiap usul sesuai format pada lampiran 2.
4. Untuk menghindari penundaan kenaikan pangkat, diharapkan agar pengajuan
berkas usul kenaikan pangkat memperhatikan batas waktu yang telah ditentukan
pada poin 1, berkas usulan kenaikan pangkat yang disampaikan sesudah tanggal
tersebut di atas akan diajukan pada pengusulan kenaikan pangkat periode
berikutnya.
5. Bagi Organisasi Perangkat Daerah (OPD) yang memiliki UPTD / Kelurahan,
meneruskan informasi ini di unit kerja masing- masing.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian dan pelaksanaannya.

a.n. WALI KOTA PALU

SEKRETARIS DAERAH,

ASRI, S.H.
PEMBINA UTAMA MADYA
NIP 196112121990031009

Tembusan Yth :
Wali Kota Palu di Palu (Sebagai Laporan)
 LAMP. 1

PERSYARATAN USUL KENAIKAN PANGKAT

BERDASARKAN JENIS USUL
No. Jenis Usul Persyaratan Ket
1. Pengantar dari instansi
2. Fotocopy Karpeg yang telah dilegalisir
3. Fotocopy SK CPNS (80%) yang telah dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS (100%) yang telah dilegalisir
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
6. Fotocopy STTB/Ijazah, Transkrip yang telah dilegalisir
7. SKP 2 (dua) Tahun Terakhir
8. Surat penugasan dipekerjakan/ diperbantukan diluar
1 Regular Umum instansi induk bagi yang tidak menduduki jabatan
struktural atau fungsional tertentu.
9. Fotocopy tanda lulus ujian dinas TK.I bagi kenaikan
pangkat II/d (Pengatur Tkt I) menjadi III/a (Penata
Muda)
10. SK Mutasi apabila Instansi pada SK Pangkat Terakhir
tidak sesuai Instansi pengusul
11. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin (Dari Eselon II)
1. Pengantar dari instansi
2. Fotocopy Karpeg yang telah dilegalisir
3. Fotocopy SK CPNS (80%) yang telah dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS (100%) yang telah dilegalisir
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
6. SKP 2 (dua) Tahun Terakhir
7. Fotocopy STTB/Ijazah, Transkrif lama dan baru yang
telah dilegalisir
Regular Khusus 8. Fotocopy Izin Belajar/ Tugas Belajar yang telah
2 Melekatkan Gelar dilegalisir
9. Khusus bagi yang tugas belajar sertakan pengembalian
(Gol III/a ke atas)
dari kampus Asli
10. PDPT/ Keterangan dari Kampus
11. Surat penugasan dipekerjakan/ diperbantukan diluar
instansi induk bagi yang tidak menduduki jabatan
structural atau fungsional tertentu.
12. SK Mutasi apabila Instansi pada SK Pangkat Terakhir
tidak sesuai Instansi pengusul
13. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin (Dari Eselon II)
3 Penyesuaian 1. Pengantar dari instansi
Ijazah 2. Fotocopy Karpeg yang telah dilegalisir
3. Fotocopy SK CPNS (80%) yang telah dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS (100%) yang telah dilegalisir
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
6. Fotocopy STTB/Ijazah, Transkrip lama dan baru yang
telah dilegalisir
7. Fotocopy Izin Belajar yang telah dilegalisir, kecuali bagi
yang melanjutkan pendidikan sebelum berstatus CPNS
dan memperoleh ijazah baru sebelum tahun 2016
8. PDPT/ Keterangan dari Kampus`
9. Surat keterangan tentang perolehan ijazah bagi yang Lamp. 3
memperoleh ijazah baru sebelum status CPNS (80%)
(Dari Eselon II)
10. Surat keterangan melanjutkan pendidikan bagi yang Lamp. 5
 sedang melanjutkan pendidikan pada saat berstatus
CPNS
11. Fotocopy tanda lulus ujian penyesuaian ijazah yang
telah dilegalisir kecuali bagi jabatan fungsional
tertentu
12. Asli penetapan angka kredit oleh pejabat berwenang
bagi jabatun fungsional tertentu
13. Surat keterangan Uraian Tugas yang ditanda tangani Lamp. 4
pejabat eselon II.
14. Untuk jabatan fungsional guru melampirkan BAP
(Berita Acara Penetapan Angka Kredit) Asli
15. SK Mutasi apabila Instansi pada SK Pangkat Terakhir
tidak sesuai Instansi pengusul
16. SKP 2 tahun terakhir
17. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin (Dari Eselon II)
1. Pengantar dari instansi
2. Fotocopy Karpeg yang telah dilegalisir
3. Fotocopy SK CPNS (80%) yang telah dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS (100%) yang telah dilegalisir
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
6. SKP 2 (dua) Tahun Terakhir
7. Fotocopy STTB/Ijazah, Transkrip yang telah dilegalisir
8. Fotocopy SK Pelantikan, Pernyataan Pelantikan,
4 Struktural Umum Pernyataan Menduduki Jabatan, Pernyataan
Melaksanakan Tugas mulai dari posisi jabatan pada SK
pangkat terakhir sampai sekarang, khusus pada
jabatan terakhir Asli Pernyataan Melaksanakan Tugas
9. Fotocopy tanda lulus ujian dinas TK II untuk kenaikan
pangkat Penata Tkt I Golongan Ruang III/d menjadi
Pembina Golongan Ruang IV/a yang telah dilegalisir
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin (Dari Eselon II)
1. Pengantar dari instansi
2. Fotocopy Karpeg yang telah dilegalisir
3. Fotocopy SK CPNS (80%) yang telah dilegalisir
4. Fotocopy SK PNS (100%) yang telah dilegalisir
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
6. SKP 2 (dua) Tahun Terakhir
7. Fotocopy STTB/Ijazah, Transkrip lama dan baru yang
telah dilegalisir
Struktural khusus 8. Fotocopy Izin Belajar/ Tugas Belajar yang telah
5 yang melekatkan dilegalisir
gelar 9. Khusus bagi yang tugas belajar sertakan pengembalian
dari kampus Asli
10. PDPT/ Keterangan dari kampus
11. Fotocopy SK Pelantikan, Pernyataan Pelantikan,
Pernyataan Menduduki Jabatan, Pernyataan
Melaksanakan Tugas mulai dari posisi jabatan pada SK
pangkat terakhir sampai sekarang, khusus pada
jabatan terakhir Asli Pernyataan Melaksanakan Tugas
12. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin (Dari Eselon II)
6. Fungsional 1. Pengantar dari instansi
Tertentu 2. Fotocopy Karpeg yang telah dilegalisir
 3. Asli Penetapan Angka Kredit (PAK)
4. BAP PAK (Khusus Guru) Lamp.Pengembangan Profesi
5. Fotocopy SK CPNS (80%) yang telah dilegalisir
6. Fotocopy SK PNS (100%) yang telah dilegalisir
7. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
8. SKP 2 (dua) Tahun Terakhir
9. Fotocopy STTB/Ijazah, Transkrip lama dan baru yang
telah dilegalisir
10. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama kali/dalam
jabatan fungsional/SK pengeangkatan perpindahan
dari jabatan lain ke jabatan fungsional
11. Sertifikat Pendidik (Khusus guru)
12. Fotocopy Izin Belajar/ Tugas Belajar yang telah
dilegalisir (jika ada peningkatan pendidikan)
13. Khusus bagi yang tugas belajar sertakan pengembalian
dari kampus Asli
14. PDPT/ Keterangan dari kampus
15. Fotocopy Surat tanda lulus diklat jabatan fungsional
tingkat terampil/ahli yang telah dilegalisir
16. Sertifikat Uji Kompetensi bagi yang akan naik jenjang
jabatan (khusus Perawat, Perawat Gigi, Perekam
medis, Pembimbing Kesja, T. Elektromedis,
Radiografer)
17. SK Mutasi apabila Instansi pada SK Pangkat Terakhir
tidak sesuai Instansi pengusul
18. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman Lamp. 6
disiplin (Dari Eselon II)
Hal – hal yang belum dimengerti silahkan hubungi contact person :
Erviana : 082291527405
Isriani : 081341229736
Ninik : 081245186666
Leni Mars : 082194144452
Akbar : 082352840345
 CONTOH
LAMP. 2

KOP INSTANSI
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

JL. BALAIKOTA SELATAN NO. 1 BLOK C Lt. II PALU TELP. (0451) 457113
Email : bkdkotapalu@rocketmail.com

Palu, 2019

Kepada
Yth. Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah
di -
Palu

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ /BKPSDMD/2019

No. Uraian Jumlah Ket

1. Pengusulan Berkas Pengusulan Pangkat an : Orang Dikirim dengan
1. hormat untuk
2. diproses
Dst selanjutnya

KEPALA OPD

NAMA KEPALA DINAS

Nip. 195910111981031017

Yang Membawa :
No Registrasi :
Nama :
Nip. :
Tanda Tangan :
No. HP :

Pemeriksa :
Nama :
Nip. :
Tanda Tangan :
 CONTOH BILA YBS TELAH
MENYELESAIKAN STUDI
SEBELUM STATUS CPNS

LAMP. 3
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA KEPALA OPD
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YBS YANG MENGUSUL PANGKAT
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Maksud :

Bahwa yang bersangkutan benar telah mengikuti pendidikan dan terdaftar pada NAMA
UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI Program Studi Nama Program Studi Tahun Akademik
Tahun Akademik dan telah memiliki ijazah S-1 (Nama Gelar) sebelum diangkat menjadi CPNSD
Kota Palu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palu
Pada Tanggal, Juni 2019

KEPALA OPD

NAMA KEPALA DINAS

PANGKAT
Nip. 195910111981031017
 CONTOH
LAMP. 4

KOP INSTANSI

URAIAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA KEPALA OPD
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YBS YANG MENGUSUL PANGKAT
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

No Uraian Tugas Lama No Uraian Tugas Baru

Ditetapkan di Palu
Pada Tanggal, Juni 2019

KEPALA OPD

NAMA KEPALA DINAS

PANGKAT
Nip. 195910111981031017
 CONTOH SURAT IJIN
MELANJUTKAN
PENDIDIKAN BILA YBS
KULIAH SEBELUM STATUS
KOP INSTANSI CPNS

LAMP. 5

SURAT KETERANGAN IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN STRATA SATU ( S1 )

Nomor :

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Palu dengan ini memberikan Izin untuk Melanjutkan
Pendidikan Strata Satu ( S1 ) :

Nama : YBS YANG MENGUSUL PANGKAT

NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :

Untuk mengikuti pendidikan Program Studi Strata Satu ( S1 ) Nama Program Studi dan Nama
Universitas Tahun Akademik Tahun Akademik, sesuai permohonan yang bersangkutan dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Apabila dengan pemberian surat keterangan melanjutkan strata satu tersebut pada
kenyataannya menggangu kelancaran tugas sehari-hari sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, maka
surat keterangan ini dapat dibatalkan demi kepentingan tugas kedinasan.
b. Yang bersangkutan diwajibkan menyampaikan hasil evaluasi belajar setiap semester
c. Segala biaya yang timbul menyangkut pendidikan ditanggung sepenuhnya yang bersangkutan
d. Masa berlaku surat ini keterangan ini dibuat sesuai dengan tanggal penetapan sampai dengan
yang bersangkutan selesai selama batas waktu yang ditentukan dan diwajibkan melapor kembali
pada Badan Kepegawaian Daerah Kota Palu
e. Tidak akan menuntut penyesuain ijazah setelah selesai Pendidikan kecuali apabila formasi
memungkinkan
f. Surat keterangan melanjutkan Izin Melanjutkan Pendidikan Strata Satu ( S1 ) ini dinyatakan batal
apabila yang bersangkutan telah selesai dalam pendidikan.

Demikian Surat Keterangan Izin Melanjutkan Pendidikan Strata Satu ( S1 ) ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 02 November 2014 (Tgl berlaku surut)

KEPALA OPD

NAMA KEPALA DINAS

PANGKAT
Nip. 195910111981031017
 CONTOH SURAT
KETERANGAN TIDAK
PERNAH DIJATUHI
HUKUMAN DISIPLIN

KOP INSTANSI LAMP. 6

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA KEPALA OPD
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YBS YANG MENGUSUL PANGKAT
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Maksud : Bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi/sedang
menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin serta
tidak berstatus pegawai titipan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk Persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Periode
April 2021.

Ditetapkan di Palu
Pada Tanggal, 2021

KEPALA OPD

NAMA
PANGKAT
Nip. 195910111981031017