- 252 -

LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2021
TENTANG
PROGRAM PENILAIAN PERINGKAT KINERJA PERUSAHAAN
DALAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT BERITA ACARA SUPERVISI

PROGRAM PENILAIAN PERINGKAT KINERJA PERUSAHAAN DALAM
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
I. Halaman Depan Berita Acara

Logo Logo
Kementer BERITA ACARA SUPERVISI PROPER
ian LHK
PROGRAM PENILAIAN KINERJA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini …... tanggal …... bulan …… Tahun ...…, pukul …. WIB, di
Kabupaten …… Provinsi …… , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP/PPLH Jabatan

………. ………. ……….

………. ………. ……….

………. ………. ……….

Secara bersama-sama telah melakukan supervisi pelaksanaan Proper

terhadap:
Provinsi : ………
Alamat : ………

Pihak Provinsi
Nama NIP/PPLH Jabatan
………. ………. ……….

………. ………. ……….

………. ………. ……….

 - 253 -

Pelaksanaan Supervisi dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan

Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Proper) yang dilakukan oleh Provinsi … terhadap …
Perusahaan yaitu:

No Nama Perusahaan
1. ……….

2. ……….

.. ……….

Hasil pembahasan tersebut disajikan dalam Lampiran Berita Acara ini dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini berupa:
1. Rekapitulasi Peringkat Sementara; dan
2. Form Usulan Calon Kandidat Hijau.

Data yang diserahkan ke Sekretariat Proper KLHK:

1. Berita Acara Verifikasi Lapangan Proper;
2. Rekap Peringkat Sementara (Hardcopy dan Softcopy);
3. Raport Sementara (Softcopy); dan
4. Form Usulan Calon Kandidat Hijau.

Catatan Supervisi:

…………

Demikian Berita Acara Supervisi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini:

Kementerian Lingkungan Hidup DLH Provinsi ……

dan Kehutanan
Nama: … Nama: …
Ttd Ttd

Nama: … Nama: …

Ttd Ttd
Nama: … Nama: …

Ttd Ttd
 - 254 -

II. Lampiran Rekap Peringkat Sementara

Logo Logo
Kementer REKAPITULASI PERINGKAT SEMENTARA PROPER
ian LHK
SUPERVISI PROPER PERIODE 20… - 20…

PROVINSI ……

Status Ketaatan Sementara

Perusahaan

Sub Sektor

Sementara
Peringkat
Provinsi
Nama

Kab/
Kota

PLNB3
PLB3
PPU

PB3

PSA
PKL
PPA

Ket

Ket
Ket

Ket

Ket

Ket

Ket

Ket

PS
… … … … … … … … … … … … … … … … … …… … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … …… … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … …… … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … …… … …

Penanggung Jawab Provinsi, Supervisor KLHK, Supervisor KLHK, Supervisor KLHK,

Ttd dan Nama Jelas Ttd dan Nama Jelas Ttd dan Nama Jelas Ttd dan Nama Jelas
………. …….. …….. ……..
 - 255 -

Keterangan:
a. Kolom status ketaatan sementara berisi peringkat sementara dan keterangan dari setiap aspek penilaian PROPER yang
dinilai, yaitu: PPA (Pengendalian Pencemaran Air); PPU (Pengendalian Pencemaran Udara); PLB3 (Pengelolaan Limbah B3);
PB3 (Pengelolaan B3); PLNB3 (Pengelolaan Limbah NonB3); PKL (Pengendalian Kerusakan Lahan); PSA (Pemeliharaan Sumber
Air); dan PS (Pengelolaan Sampah)
b. Kolom peringkat sementara berisi penilaian peringkat sementara yang diambil berdasarkan peringkat terendah di setiap
aspek penilaian PROPER sebagaimana dimaksud pada huruf a.
 - 256 -

III. Lampiran Form Usulan Kandidat Hijau

Logo Logo
Kementer FORM USULAN CALON KANDIDAT HIJAU PROPER
ian LHK
PROPER PERIODE 20… - 20…

PROVINSI ……

Status Ketaatan Sementara

Perusahaan

Lingkungan
Sub Sektor

Provinsi

Energi
Nama

Audit

Audit
Kab/
Kota

Ket

Ket
PLNB3
PLB3
PPU

PB3

PSA
PKL
PPA

Ket

Ket
Ket

Ket

Ket

Ket

Ket
Ket

PS
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Penanggung Jawab Provinsi, Supervisor KLHK, Supervisor KLHK, Supervisor KLHK,

Ttd dan Nama Jelas Ttd dan Nama Jelas Ttd dan Nama Jelas Ttd dan Nama Jelas
………. …….. …….. ……..
 - 257 -

Keterangan:
a. Kolom status ketaatan sementara berisi peringkat sementara dan keterangan dari setiap aspek penilaian PROPER yang dinilai,
yaitu: PPA (Pengendalian Pencemaran Air); PPU (Pengendalian Pencemaran Udara); PLB3 (Pengelolaan Limbah B3); PB3
(Pengelolaan B3); PLNB3 (Pengelolaan Limbah NonB3); PKL (Pengendalian Kerusakan Lahan); PSA (Pemeliharaan Sumber Air);
dan PS (Pengelolaan Sampah)
b. Kolom Audit Energi dan keterangan nya wajib diisi dalam rangka penapisan calon kandidat hijau berdasarkan kewajiban
pelaksanaan audit energi bagi industri dengan konsumsi energi lebih dari 6.000 TOE (Ton Oil of Equivalent)
c. Kolom Audit Lingkungan Hidup wajib dan keterangannya wajib diisi dalam rangka penapisan calon kandidat hijau
berdasarkan kewajiban pelaksanaan kegiatan audit lingkungan hidup wajib berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

Plt. KEPALA BIRO HUKUM, KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. ttd.

MAMAN KUSNANDAR SITI NURBAYA