BERITA ACARA REVISI RKM

PROVINSI : RIAU
KABUPATEN : INDRAGIRI HULU
KECAMATAN :
DESA :

Jenis Kegiatan :

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan

Keadaan setelah ada

No. Hal yang Direvisi Keadaan sebelum Revisi Alasan untuk Revisi
Revisi

………………..., ………………………. 2022

Tenaga Fasiitator Lapangan Koordinator KKM

Desa ........................................

TENGKU SYAFARI, ST MARDONA, S.S

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

Koordinator Tenaga Fasilitator Lapangan

ALFI ZONDRA, ST

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
(SPAM) Di Daerah Kabupaten/Kota
Kabupaten Indragiri Hulu

EKO AGUS SISWANTO, ST

NIP. 19750810 200604 1 013
 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Indragiri Hulu
Propinsi : Riau

RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian
Satuan Harga Satuan Harga
Volume Satuan Total (Rp.) Volume Satuan Total (Rp.) Volume Total (Rp.)
(Rp.) (Rp.)

I OPERSIONAL KKM
1.1. Administrasi dan Operasional KKM
Sub Total 1 - Sub Total 1 - 0
II SARANA AIR MINUM
2.1. Tower Reservoir
2.2. Perpipaan
2.3. Sambungan Rumah (SR)
Sub Total 2 - Sub Total 2 - 0
III PENINGKATAN PHBS
4.1. Sampel Air Pasca
Sub Total 3 - Sub Total 3 - 0
Total - - -

…………………………… , …………………… 2022

Diverifikasi oleh Diajukan Oleh:

Tenaga Fasilitator Lapangan Koordinator KKM ………………. Desa ……………….

TENGKU SYAFARI, ST MARDONA, S.S ---------------------------

TFL Teknik TFL Pemberdayaan

Menyetujui
KoordinatorTenaga Fasilitator Lapangan

ALFI ZONDRA, ST

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
(SPAM) Di Daerah Kabupaten/Kota
Kabupaten Indragiri Hulu

EKO AGUS SISWANTO, ST

NIP. 19750810 200604 1 013
 REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA : SIALANG DUA DAHAN KEGIATAN : PROGRAM PAMSIMAS

KECAMATAN : RENGAT BARAT PEKERJAAN : SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
KABUPATEN : INDRAGIRI HULU TAHUN : 2020
PROVINSI : RIAU

BIAYA (Rp)
NO URAIAN SATUAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp) KONSTRIBUSI MASYARAKAT
BLM APBN APBDes TOTAL BIAYA
INCASH INKIND
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I OPERSIONAL KKM
1.1. Administrasi dan Operasional KKM Paket 1.0 5,375,000.00 5,375,000.00 - - - 5,375,000.00
Sub Total 1 5,375,000.00 - - - 5,375,000.00
II KONSTRUKSI SPAM
2.1. Test Geolistrik Paket 1.0 6,000,000.00 6,000,000.00 - - - 6,000,000.00
2.2. Sumur Bor Unit 1.0 65,500,000.00 65,500,000.00 - - - 65,500,000.00
2.3. Pengadaan Pompa Unit 1.0 15,500,000.00 15,500,000.00 - - - 15,500,000.00
2.4. Tower Air Unit 1.0 145,842,000.00 95,842,000.00 - 50,000,000.00 - 145,842,000.00
2.5. Pengadaan Sumber Energi Unit 1.0 4,200,000.00 4,200,000.00 - - - 4,200,000.00
Sub Total 2 187,042,000.00 - 50,000,000.00 - 237,042,000.00
III SANITASI MASYARAKAT DAN SEKOLAH
3.1. Rehab CTPS Sekolah Unit 1.0 529,000.00 529,000.00 - - - 529,000.00
3.2. Pembangunan CTPS Umum Unit 1.0 2,524,000.00 2,524,000.00 - - - 2,524,000.00
Sub Total 3 3,053,000.00 - - - 3,053,000.00
IV PENINGKATAN PHBS
4.1. Peningkatan PHBS di Masyarakat Paket 1.0 4,065,000.00 4,065,000.00 - - - 4,065,000.00
Sub Total 4 4,065,000.00 - - - 4,065,000.00
V PELATIHAN
5.1. Pelatihan KP SPAMS Paket 1.0 465,000.00 465,000.00 - - - 465,000.00
Sub Total 5 465,000.00 - - - 465,000.00
Total Pembiayaan RKM 200,000,000.00 - 50,000,000.00 - 250,000,000.00

Sialang Dua Dahan, Juni 2020

Disetujui oleh: Diverifikasi oleh Diperiksa oleh: Dibuat Oleh:

KOORDINATOR KABUPATEN FASSILITATOR SENIOR FASILITATOR MASYARAKAT FASILITATOR MASYARAKAT KKM MANDIRI

YUSRIZAL, ST ROBBY TAUFIKURRAHMAN, ST M RIZAL WAHYUDI, ST NELLA WATI, S.P SAITO KHOMAINI
DC FS FM WSS FM CD Koordinator Satlak

Mengetahui,
DPMU Pamsimas Kabupaten Indragiri Hulu

EKO AGUS SISWANTO, ST

NIP. 19750810 200604 1 013