KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

SUMBER TIRTA DESA TITIAN RESAK

KECAMATAN SEBERIDA
Nomor : 16/KKM-ST/XII/2022
Perihal : Penyampaian Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan Pengelolaan dan Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum (SPAM) Di Daerah Kabupaten/Kota
Kabupaten Indragiri Hulu
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Pengembangan Jaringan
Distribusi dan Sambungan Rumah (SR) Desa Titian Resak Kecamatan Seberida (DAK) dan
sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor
10/PKS/PUPR-CK/PPSPAM/DAK-AIR MINUM/VII/2022 tanggal 15 Juli 2022 serta
Addendum Perjanjian Kerja Sama ( ADD PKS) nomor
10/ADD/PKS/PUPR-CK/PPSPAM/DAK-AIR MINUM/XI/2022 tanggal 07 November 2022,
maka dengan ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan.

Dokumen yang sampaikan sebagai Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan adalah :

1. Berita Acara Serah Terima pekerjaan dari KKM kepada PPK
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengelolaan Sementara
3. Berita Acara Uji Coba Sistem
4. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
5. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (LKPP)
6. Lampiran Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan (LKPP)
7. Laporan Perhitungan Dana BPM
8. Laporan Penggunaan Dana Tahap I
9. Laporan Penggunaan Dana Tahap II
10. Laporan Penggunaan Dana Tahap III
11. Daftar Nama SR terpasang dan foto SR terpasang
12. Gambaran ringkas pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum (SPAM)
13. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana
14. Gambar purna-laksana (as built drawing)
15. Gambar jaringan perpipaan (SPAM)
16. Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya
17. Berita Acara Revisi RKM
18. Lampiran Berita Acara revisi RKM
19. SK Pembentukan KPSPAMS
20. Legalitas Iuran (SK/Peraturan Desa Tantang Penetapan tarif iuran
21. Rencana Kerja KPSPAMS
22. Dokumentasi 0%, 25%, 50%, 75%, 100%
Demikian surat ini disampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Titian Resak, 10 Januari 2023

Koordinator KKM

TUSO