CHECKLIST PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

1 Februari 2018

STANDAR REGULASI & DOKUMEN HASIL WAWANCARA & OBSERVASI HASIL SKOR
PKPO 1. PENGORGANISASIAN
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola Pedoman pengorganisasian pelayanan √ - 10 TL
pelayanan kefarmasian dan penggunaan kefarmasian dan penggunaan obat RS - -
obat yang menyeluruh atau mengarahkan 0 TT
semua tahapan pelayanan obat aman
sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker mem iliki ijin STRA & SIPA Apoteker √  Kepala Instalasi Farmasi 10 TL
dan melakukan supervise sesuai dengan Bukti Form ceklis Apoteker 5 TS
penugasannya Bukti Laporan pelaksanaan supervise 0 TT
3. Ada bukti pelaksaan sekurang-kurangnya Bukti pelaksanaan tentang kajian Kepala Instalasi Farmasi 10 TL
kajian pelayanan kefarmasian dan pelayanan kefarmasian minimal - -
penggunaan obat yang didokumentasikan setahun sekali 0 TT
selama 12 bulan terakhir.
4. Ada bukti sumber informasi obat yang Bukti tersedianya sumber informasi Kepala Instalasi Farmasi 10 TL
tepat, terkini dan selalu tersedia bagi obat (Formularium&ISO/MIMS) yang Kepala staf unit pelayanan 5 TS
semua yang terlibat dalam penggunaan terkini ada di semua unit layanan yang 0 TT
obat. terlibat dalam penggunaan obat
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan Bukti pelaksanaan pelaporan - Kepala instalasi farmasi 10 TL
penggunaan obat sesuai peraturan medication eror sesuai peraturan - Komite PMKP - -
perundangan perundangan - Komite medis 0 TT
- Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap Bukti tentang tindak lanjut terhadap - Kepala instalasi farmasi 10 TL
kesalahan penggunaan obat untuk kesalahan penggunaan obat - Komite PMKP - -
memperbaiki system manajemen dan - Komite medis 0 TT
penggunaan obat sesuai peraturan - Komite Farmasi Terapi
perundangan - Staf Instalasi Farmasi

PKPO 2. SELEKSI DAN PENGADAAN

1. Ada regulasi tentang organisasi yang Regulasi tentang komite farmasi terapi √ 10 TL
menyusun formularium RS berdasarkan dilengkapi uraian tugas - -
criteria yang disusun secara kolaboratif 0 TT
sesuai peraturan perundangan
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat Bukti pelaksaan monitoring dan - Komite farmasi dan terapi 10 TL
yang baru ditambahkan dalam evaluasi pengguaan obat oleh KFT - Tim KPRS 5 TS
formularium, maka ada proses untuk meliputi : - Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
memantau bagaimana penggunaan obat 1. Bukti laporan efek obat yang tidak
tersebut dan bila terjadi efek obat yang diharapkan
tidak diharapkan, efek samping serta 2. Bukti laporan efek samping
medication error. 3. Bukti laporan medication eror
3. Ada bukti implementasi untuk Bukti pelaksanaan monitoring tentang - Komite Farmasi dan Terapi 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium - Kepala Instalasi Farmasi 5 TS
formularium baik dari persediaan maupun termasuk : - Bagian pengadaan Obat 0 TT
penggunaanya. 1. Aspek persediaan - Staf Instalasi Farmasi
2. Aspek penggunaan
4. Ada bukti pelaksanaan formulairum Bukti pelaksanaan tentang kajian - KFT 10 TL
sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali formularium tahunan - Ka.Inst.Farmasi 5 TS
berdasarkan informasi tentang keamanan 0 TT
dan efektifitas
PKPO 2.1. PENGADAAN
1. Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, Regulasi tentang pengadaan sediaan 10 TL
alat kesehatan , dan bahan medis habis farmasi, alkes dan BHP harus : - -
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, 1. Dari jalur resmi 0 TT
serta berkhasiat sesuai dengan 2. Berdasarkan kontrak termasuk hak
peraturan perundangan akses meninjau ke tempat
penyimpanan dan transportasi
sewaktu-waktu
3. Ada garansi keaslian obat.
2. Ada bukti manajemen rantai pengadaan Bukti pelaksanaan manajemen rantai - Instalasi Farmasi 10 TL
dilaksanakan sesuai peraturan pengadaan termasuk RS memiliki akses - Bagian pengadaan 5 TS
perundangan untuk meninjau - MOU 0 TT
proses penyimpanan dan transportasi. - Poliklinik
- Cold chain
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas Bukti tentang pengadaan obat √ - 10 TL
kontrak berdasarkan kontrak - -
0 TT
PKPO 2.1.1. REGULASI BILA OBAT TIDAK TERSEDIA
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan Regulasi tentaang cara pengadaan bila √ - 10 TL
farmasi, alkes dan BHP tidak ada dalam stok kosong/tidak tersedia saat - -
stok atau tidak tersedia dibutuhkan , termasuk : 0 TT
1. Meminta konfirmasi ke dokter
tentang adanya obat substitusi
2. Berdasarkan MOU dengan
apotek/RS/supplier untuk menjamin
keaslian obat.
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf Bukti pelasanaan pemberitahuan √ - DPJP 10 TL
medis serta saran substitusinya kepada staf medis dan saran - Staf instalasi Farmasi 5 TS
substitusinya, serta tindak lanjutnya 0 TT
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan 1. Formulir konfirmasi obat kosong - Inst.Farmasi & Gudang 10 TL
mematuhi regulasi tersebut 2. Bukti catatan/laporan kekosongan - Staf Inst.Farmasi & Gudang 5 TS
obat 0 TT
PKPO 3. PENYIMPANAN
1. Ada regulasi tentang pengaturan Regulasi tentang penyimpanan sediaan √ 10 TL
penyimpanan sediaan farmasi, alkes dan farmasi, alkes dan BHP yg baik, benar 5 TS
BHP yg baik, benar dan aman dan aman, meliputi : 0 TT
1. Obat high risk
2. LASA
3. Elektrolit konsentrat
4. B3
5. Gas medis
6. Narkotik & psikotropik
7. Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang - Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan obat 5 TS
diberi label yang terdiri atas isi/nama - Kepala instalasi farmasi 0 TT
obat, tanggal kedaluarsa, dan peringatan - Apoteker
 khusus (lihat juga MFK 5 EP 6) - Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi proses Bukti pelaksanaan monitoring suhu √ - Staf instalasi/depo farmasi 10 TL
penyimpanan obat tetap stabil, dan kelembaban ruangan dan lemari - Staf gudang farmasi 5 TS
termasuk obat yang disimpan di luar pendingin 0 TT
instalasi farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan Bukti supervise apoteker tentang - Kepala instalasi farmasi 10 TL
supervisi secara teratur oleh apoteker penyimpanan obat emergensi, B3, - Apoteker 5 TS
untuk memastikan penyimpanan obat narkotika psikotropika, gas medis dan 0 TT
dilakukan dengan baik obat radioaktif, meliputi:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervise
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi Bukti tentang : Lihat pengamanan tempat 10 TL
dari kehilangan serta pencurian di 1. Kartu stok penyimpanan obat dan adanya CCTV 5 TS
semua tempat penyimpanan dan 2. Laporan stok opname - Kepala instalasi farmasi 0 TT
pelayanan 3. Sistem IT inventori obat - Apoteker
- Staf farmasi
PKPO 3.1 BAHAN BERBAHAYA,OBAT NARKOTIKA PSIKOTROPIKA YANG BAIK DAN BENAR
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola Regulasi tentang pengaturan tata kelola √ 10 TL
bahan berbahaya, serta narkotika dan bahan berbahaya, narkotika dan - -
psikotropika yang baik, benar dan aman psikotropika 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
2. Ada bukti penyimpanan bahan - Lihat tempat penyimpanan bahan √ 10 TL
berbahaya yang baik, benar dan aman berbahaya - -
sesuai regulasi Staf farmasi 0 TT
3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika - Lihat tempat penyimpanan narkotika √ 10 TL
psikotropika yang baik, benar, dan aman psikotropika - -
sesuai dengan regulasi - Kepala instalasi farmasi 0 TT
- Staf farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika Bukti tenatng laporan dan pencatatan √ - Kepala instalasi farmasi 10 TL
psikotropika secara akurat sesuai penggunaan narkotika psikotropika - Apoteker 5 TS
peraturan perundang-undangan secara offline atau online - Staf farmasi 0 TT
PKPO 3.2 PENYIMPANAN ELEKTROLIT KONSETRAT YANG BAIK, BENAR DAN AMAN
1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses Regulasi tentang proses larangan √ 10 TL
larangan meyimpan elektrolit konsentrat penyimpanan elektrolit konsentrat - -
ditempat rawat inap kecuali bila 0 TT
dibutuhkan secara klinis dan apabila
terpaksa disimpan di area rawat inap
harus diatur keamanannya untuk
menghindari kesalahan
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit Lihat tempat penyimpanan elektrolit √ 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan aman konsentrat 5 TS
sesuai regulasi - Kepala instalasi farmasi 0 TT
- Apoteker
- Staf farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat Lihat label pada setiap elektrolit 10 TL
yang harus diwaspadai (high alert) sesuai konsentrat, di instalasi farmasi 5 TS
dengan regulasi pada bokx obat dan di instalasi 0 TT
rawat inap pada setiap obat/etiket
obat.
- Staf farmasi
- Staf keperawatan
PKPO 3.3 PENGATURAN PENYIMPANAN DAN PENGAWASAN PENGGUNAAN OBAT TERTENTU
1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan Regulasi tentang penyimpanan obat 10 TL
obat dengan ketentuan khusus meliputi khusus - -
a. Produk nutrisi 0 TT
b. Obat dan bahan radioaktif
c. Obat yg dibawa pasien sebelum
rawat inap yang mungkin ber risiko
d. Obat program atau bantuan
pemerintah/pihak lain
e. Obat yg digunakan utk penelitian
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi Lihat tempat penyimpanan produk √ 10 TL
yang baik, benar, dan aman sesuai nutrisi meliputi nutrisi parenteral 5 TS
regulasi maupun enteral 0 TT
- Apoteker
 - Staf farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan x Lihat tempat penyimpanan obat dan X 10 TL
radioaktif yang baik, benar dan aman bahan radioaktif 5 TS
sesuai regulasi - Staf radiologi 0 TT
- Staf terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat inap yan yang dibawa pasien 5 TS
baik, benar dan aman sesuai regulasi - Apoteker 0 TT
- Perawat
- Staf farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat program/ Lihat tenpat penyimpanan obat 10 TL
bantuan pemerintah atau pihak lain program/bantuan pemerintah 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai - Kepala instalasi farmasi 0 TT
regulasi - Apoteker
- Staf farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yg x Lihat tempat penyimpanan obat x 10 TL
digunakan untuk penelitian yg baik, yang digunakan untuk peneitian 5 TS
benar dan aman sesuai regulasi - Kepala instalasi farmasi 0 TT
- Apoteker
- Staf farmasi
PKPO 3.4 REGULASI MEMASTIKAN OBAT EMERGENSI YANG TERSIMPAN DI DA LAM ATAU DI LUAR UNIT FARMASI
1. Ada regulasi pengelolaan obat Regulasi tentang pengelolaan obat √ 10 TL
emergensi yang tersedia di unit-unit emergensi di unit-unit - -
layanan agar dapat segera dipakai untuk 0 TT
memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan
2. Ada bukti persediaan obat emergensi Bukti daftar obat emergensi disetiap √ Fisik obat sesuai jumlahnya dengan 10 TL
lengkap dan siap pakai tempat penyimpanan termasuk tanggal daftar 5 TS
kedaluwarsa - Perawat 0 TT
- Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervise Bukti supervisi tentang penyimpanan Lihat fisik obat sesuai jumlahnya 10 TL
 terhadap penyimpanan obat emergensi obat emergensi dengan daftar 5 TS
dan segera diganti apabila dipakai, 1. Bukti form ceklis - Apoteker 0 TT
kedaluwarsa, atau rusak 2. Bukti pelaksanaan supervise - Perawat
PKPO 3.5 PENARIKAN KEMBALI (RECALL), PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI, ALKES, DAN BHP TIDAK LAYAK DIGUNAKAN KARENA RUSAK, MUTU
SUBSTANDARD, KADALUARSA
1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) Regulasi tentang penarikan kembali √ 10 TL
dan pemusnahan sediaan farmasi, alat dan pemusnahan sediaan farmasi - -
kesehatan, dan BHP yang tidak layak 0 TT
pakai karena rusak, mutu substandard
atau kadaluwarsa
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan Bukti pelaksanaan penarikan obat - Kepala instalasi farmasi 10 TL
kembali sesuai dengan regulasi rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh - Apoteker 5 TS
pemerintah, termasuk sisa narkotika Staf farmasi 0 TT
psikotropika yang rusak
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan Bukti pelaksanaan dan berita acara √ - Kepala instalasi farmasi 10 TL
sesuai dengan regulasi pemusnahan obat, obat narkotika 5 TS
sesuai regulasi 0 TT
PKPO 4 PERESEPAN DAN PENYALINAN
1. Ada regulasi peresepan/permintaan Regulasi tentang permintaan √ 10 TL
obat dan instruksi pengobatan secara obat/peresepan/instruksi pengobatan - -
benar, lengkap, dan terbaca, serta termasuk : 0 TT
menetapkan staf medis yang kompeten 1. Permintaan
dan berwenang untuk melakukan obat/peresepan/isntruksi
peresepan/permintaan obat dan pengobatan benar, lengkap dan
instruksi pengobatan terbaca
2. Penetapan dokter beserta daftar
dokter yang berhak menulis
resep/permintaan obat/member
instruksi pengobatan umum
3. Penetapan dokter beserta daftar
dokter yng berhak menulis
resep/permintaan obat /member
instruksi pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat Bukti permintaan obat/resep/instruksi Lihat ruang rawat inap, rawat jalan 10 TL
dan instruksi pengobatan dilaksanakan pengobatan dilakukan oleh staf medis dan instalasi farmasi 5 TS
oleh staf medis yang kompeten serta sesuai daftar - Staf medis 0 TT
berwenang - Perawat
- Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat - Apoteker 10 TL
pada saat pasien masuk, pindah unit oleh apoteker - Staf farmasi 5 TS
pelayanan dan sebelum pulang - DPJP 0 TT
4. Rekam medis memuat riwayat Bukti catatan riwayat penggunaan obat √ Lihat rekam medis riwayat 10 TL
penggunaan obat pasien dalam rekam medis penggunaan obat di ruang rawat 5 TS
inap 0 TT
PKPO 4.1 KELENGKAPAN RESEP ATAU PEMESANAN
Persyaratan atau elemen kelengkapan resep :
a.Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka menetapkan persyaratan kelengkapan resep atau permintaan obat.
b.Elemen pokok di semua resep/permintaan obat/instruksi pengobatan
c. Kapan harus menggunakan nama dagang atau generic
d. Kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau jika perlu) atau instruksi lain
e. Jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti utk anak,lansia, dan y ang lainnya
f. Kecepatan pemberian (jika berupa infus)
g. Instruksi khusus, sebagai contoh : titrasi, tapering, rentang dosis
1. Ada regulasi syarat elemen resep Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a. sampai g. 1. Syarat elemen kelengkapan resep 5 TS
serta penetapan dan penerapan butir a s/d g 0 TT
langkah-langkah untuk pengelolaan 2. Langkah-langkah untuk menghindari
peresepan/permintaan obat, instruksi kesalahan pengelolaan
pengobatan yg tidak benar, tidak peresepan/permintaan obat dan
lengkap, dan tidak terbaca agar hal instruksi pengobatan
tersebut tidak terulang kembali. 3. Pengelolaan resep yang tidak benar,
tidak lengkap dan tidak terbaca
sesuai EP 3
4. Pengelolaan resep khusus sesuai EP4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Komite/tim farmasi dan terapi
elemen resep lengkap yang meliputi syarat elemen resep sesuai butir a s/d g
 butir a s/d g pada maksud dan tujuan
3. Ada bukti pelaksanaan proses Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf √ - Apoteker 10 TL
pengelolaan resep yg tidak benar, tidak medis - Staf medis 5 TS
lengkap, dan tidak terbaca 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk Bukti pelaksanaan pengelolaan resep - Apoteker 10 TL
mengelola resep khusus seperti darurat, khusus - Staf farmasi 5 TS
standing order, berhenti automatis, 0 TT
tapering, dan lainnya
PKPO 4.2 MENETAPKAN INDIVIDU YANG KOMPETEN YANG DIBERI KEWENANGAN UNTUK MENULIS RESEP ATAU INSTRUKSI PENGOBATAN
1. Ada daftar staf medis yg kompeten dan Bukti daftar staf medis yg kompeten - 10 TL
berwenang membuat atau menulis dan berwenang menulis resep umum - -
resep yg tersedia disemua unit dan khusus 0 TT
pelayanan
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Regulasi tentang pembatasan jumlah - 10 TL
menetapkan dan melaksanakan proses resep atau jumlah pemesanan obat - -
untuk membatasi jika diperlukan jumlah oleh staf medis yang mempunyai 0 TT
resep atau jumlah pemesanan obat yang kewenangan
dapat dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan
3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan Bukti daftar staf medis yang - 10 TL
berwenang membuat atau menulis mempunyai kewenangan tersedia di 5 TS
resep atau memesan obat dikenal dan unit farmasi 0 TT
diketahui oleh unit layanan farmasi atau
oleh lainnya yang menyalurkan obat
PKPO 4.3 OBAT YANG DIRESEPKAN DAN DIBERIKAN TERCATAT DIREKAM MEDIS PASIEN
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang Bukti pelaksanaan pencatatan dalam √ - 10 TL
diberikan dicatat dalam satu daftar di satu daftar di RM obat yg diberikan 5 TS
rekam medis untuk setiap pasien berisi : kepada pasien 0 TT
identitas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan rentang dosis
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di 1. Bukti catatan daftar obat lengkap - 10 TL
 atas disimpan dalam rekam medis dalam RM pasien yang selalu 5 TS
pasien dan menyertai pasien menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 0 TT
dipindahkan. Salinan daftar resep obat 6
pulang kepada pasien 2. Bukti penyerahan salinan daftar obat
kepada pasien saat pulang sesuai
ARK 4.2 EP 4
PKPO 5 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan Regulasi tentang penyiapan dan √ - 10 TL
obat yang sesuai dengan peraturan penyerahan obat, termasuk : 5 TS
perundang-undangan dan praktik profesi 1. Pencampuran obat Kemoterapi (bila 0 TT
ada)
2. Pencampuran obat indra
vena/epidural/nutrisi parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yg 1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang √ - Kepala instalasi farmasi 10 TL
menyiapkan produk steril dilatih, prinsip penyiapan obat dan teknik - Apoteker 5 TS
memahami, serta mempraktikkan aseptic, yg dimiliki staf farmasi dan - Tenaga teknis kefarmasian (TTK) 0 TT
prinsip penyiapan obat dan teknik perawat
aseptik 2. Bukti sertifikat pencampuran obat
kemoterapi dari petugas yg X
melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
3. Bukti sertifikat pelatihan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
bagi petugas yg melakukan
pencampuran obat tersebut
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran x
Lihat ruang pencampuran obat X 10 TL
obat kemoterapi dilakukan sesuai kemoterapi 5 TS
dengan praktik profesi Apoteker/TTK pelaksana 0 TT
pencampuran obat kemoterapi
PKPO 5.1 REGULASI YANG MENGATUR SEMUA RESEP/PERMINTAAN OBAT DAN INSTRUKSI PENGOBA TAN OBAT DITELAAH KETEPATANNYA
1. Ada regulasi penetapan system yg Regulasi tentang keseragaman system 10 TL
seragam untuk penyiapan dan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
 penyerahan obat 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses Bukti pelaksanaan pengkajian resep √ - Apoteker 10 TL
pengkajian resep yang meliputi : meliputi a s/d g oleh apoteker 5 TS
a. Ketepatan identitas pasien, obat, 0 TT
dosisi, frekuensi, aturan
minum/makan obat, dan waktu
pemberian
b. Duplikasi pengobatan
c. Potensi alergi/sensitivitas
d. Interaksi antara obat dan obat
lain/makanan
e. Variasi kriteria penggunaan dari RS
f. Berat badan pasien/ informasi
fisiologis lainnya
g. Kontra indikasi
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label Bukti dilaksanakannya pelabelan obat √ Lihat label obat pasien (lima √ 10 TL
meliputi identitas pasien, nama obat, yg sudah disiapkan informasi) 5 TS
dosis/konsentrasi, cara pemakaian, - Perawat rawat inap dan rawat 0 TT
waktu pemberian, tanggal disiapkan,  jalan
dan tanggal kadaluarsa - Apoteker
- TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat Bukti dilaksanakannya pengkajian obat - Apoteker 10 TL
meliputi informasi 5T: meliputi 1 s/d 5 oleh apoteker 5 TS
1) Identitas pasien 0 TT
2) Ketepatan obat
3) Dosis
4) Rute pemberian
5) Waktu pemberian
5. Ada bukti pelaksanaan obat dalam Bukti pemberian obat dalam bentuk - Apoteker 10 TL
bentuk yang siap diberikan yang siap diberikan (UDD) - TTK/ asisten apoteker - -
- Perawat 0 TT
6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu Bukti indicator mutu penyerahan obat √ - Lihat ruang rawat inap dan 10 TL
pada rawat jalan dan rawat inap instalasi farmasi 5 TS
 Bukti catatan dalam rekam medis - Perawat 0 TT
pemberian tepat waktu pada rawat - Apoteker
inap - TTK
PKPO 6. PEMBERIAN OBAT
1. Ada penetapan staf klinis yang Regulasi tentang penetapan staf klinis - 10 TL
kompeten dan berwenang untuk yang kompeten dan berwenang untuk 5 TS
memberikan obat termasuk memberikan obat dengan cara 0 TT
pembatasannya tertentu, contoh : pemberian obat
dalam sendi, obat intra tekal, obat intra
vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat Bukti pelaksaan pemberian obat oleh - Staf medis 10 TL
oleh staf klinis yang kompeten dan staf klinis yang berwenang, sesuai SPK - Staf keperawatan 5 TS
berwenang sesuai dengan surat izin dan RKK - Apoteker 0 TT
terkait profesinya dan peraturan
perundangan.
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat Bukti pelaksaan pemberian obat sesuai X - Staf medis 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan pembatasan sesuai SPK dan RKK - Kepala instalasi farmasi 5 TS
yang ditetapkan, misalnya kemoterapi, - Staf farmasi 0 TT
obat radioaktif atau obat penelitian. - Apoteker
PKPO 6.1. VERIFIKASI PEMBERIAN OBAT
1. Ada regulasi verifikasi sebelum Regulasi tentang verifikasi sebelum - 10 TL
penyerahan obat kepada pasien meliputi pemberian obat kepada pasien 5 TS
5tepat 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum - Perawat 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada pasien obat diberikan - TTK 5 TS
- Simulasi pelaksanaan pemberian 0 TT
obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double check Bukti pelaksanaan double check untuk - Lihat pelaksanaan pemberian obat 10 TL
untuk obat yang harus diwaspadai obat high alert high alert 5 TS
- Perawat 0 TT
- Simulasi pelaksanaan double
check
PKPO 6.2. OBAT YANG DIBAWA PASIEN KE RS UNTUK DIGUNAKAN SENDIRI
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien Regulasi tentang pengobatan sendiri √ - 10 TL
sendiri (self administration) dan obat yang 5 TS
dibawa dari luar RS 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan oleh Bukti pelaksanaan pengobatan - DPJP 10 TL
pasien sendiri sesuai regulasi pengobatan sendiri sesuai regulasi - Apoteker 5 TS
- Perawat 0 TT
3. Ada proses monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring obat - Apoteker 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri yang dibawa dari luar RS - Perawat 5 TS
0 TT
PKPO 7. PEMANTAUAN (MONITORING)
1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan Regulasi tentang pemantauan terapi - 10 TL
efek samping obat serta dicatat dalam obat dan efek samping obat serta - -
status pasien. pelaporannya. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan Bukti pelaksanaan pemantauan terapi - Apoteker 10 TL
terapi obat obat dan penulisan ringkas di CPPT - -
0 TT
3. Ada bukti pemantauan efek samping Bukti monitoring efek samping obat √ - Apoteker 10 TL
obat dan pelaporannya sesuai dengan dan laporannya ke KFT - KFT 5 TS
peraturan perundangan 0 TT
PKPO 7.1. MEDICATION ERROR
1. Ada regulasi medication safety yang Regulasi tentang medication safety - 10 TL
bertujuan mengarahkan penggunaan 5 TS
obat yang aman dan meminimalkan 0 TT
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundangan
2. Ada bukti pelaksanaan RS Bukti pelaksanaan pengumpulan dan - Ka. Inst. Farmasi 10 TL
mengumpulkan dan memonitor seluruh monitoring seluruh angka kesalahan - Apoteker 5 TS
angka kesalahan penggunaan obat, penggunaan obat - Perawat 0 TT
termasuk KTD, KNC, KTC, sentinel.
3. Ada bukti inst.farmasi mengirimkan Bukti laporan inst.farmasi ke tim KPRS. - Ka.Inst.farmasi 10 TL
laporan kesalahan penggunaan obat - Apoteker 5 TS
(medication error) kepada tim - TTK 0 TT
 keselamatan pasien RS
4. Ada bukti tim KPRS menerima laporan 1. Bukti pelaksanaan penerimaan - Tim Keselamatan Pasien RS 10 TL
kesalahan penggunaan obat laporan kesalahan penggunaan obat 5 TS
(medications error) dan mencari akar oleh TKRS 0 TT
masalah atau investigasi sederhana, 2. Bukti pelaksanaan mencari akar
solusi dan tindak lanjutnya, serta masalah/investigasi sederhana
melaporkan kepada Komite Nasional 3. Bukti pencarian solusi dan tindak
Keselamatan Pasien. lanjutnya
4. Bukti penyusunan laporan ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien dan
KARS
5. Ada bukti pelaksanaan RS melakukan Bukti pelaksanaan upaya mencegah - Komite Medis/ komite PMKP 10 TL
upaya mencegah dan menurunkan dan menurunkan kesalahan - KFT 5 TS
kesalahan penggunaan obat (medication penggunaan obat (medication error) - Ka.Inst.Farmasi 0 TT
error) - Apoteker