FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

4
5
6
7
8
9
10

…………., …
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

mber 20…..
enilai,
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

0
0
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(………………………………….)
NIP. ……………………………
GERI SIPIL

.. DESEMBER 20..........

JUMLAH
0

-
0
(Buruk)

gal, ................................
ggal………………………

ggal………………………

……………………..

T TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

0
0

IMA TANGGAL, …………

N PEJABAT YANG MENILAI

0
0

……………………….)
………………………