NAMA PEGAWAI :

NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
A. KUANTITAS MANAJERIAL (20%)

JENIS PEKERJAAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL

a b c d e f g=e/d*f*100

Kegiatan Manajerial Teknis Meliputi perencanaan, pengembangan dan evaluasi pelayanan dengan target
laporan :

a. Laporan Perencanaan dan Pengembangan

Pelayanan Yang Dilaporkan Triwulan sekali .
Target penilaian : Ada 100 5% 0.0
Laporan : 100 Tidak ada
Laporan : 0

Manajemen Pengelolaan b. Evaluasi Pelayanan yang dibuat setiap hari dan

PENANGGUNG JAWAB dilaporkan satu bulan sekali. Target penilaian :
Operasional Pelayanan 100 5% 0.0
Ada Laporan : 100
Tidak ada Laporan : 0

c. Laporan Supervisi Terhadap Pelayanan

Pelaksana (Sampling 10 % dari seluruh
Pelaksana yang ada setiap hari). Target
100 5% 0.0
penilaian : Ada Laporan :
100 Tidak ada Laporan :
0

d. Penilaian kinerja Individu Pelaksana setiap

Bulan. Target penilaian :
100 5% 0.0
Ada Laporan : 100
Tidak ada Laporan : 0
JUMLAH MANAJERIAL 20% 0.0
B. KUANTITAS PELAYANAN (30%)

JENIS PEKERJAAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL

a b c d e f g=e/d*f*100

PENANGGUNG JAWAB Penerimaan sampel dan formulir

Mengidentifikasikan sampel pasien dan
TEKNISI TRANSFUSI formulir permintaan darah dan dicatat pada 28 0 6% 0.0
permintaan darah
DARAH buku pendaftaran / input komputer
Melakukan pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan golongan darah 12 0 6% 0.0
dan Rhesus pasien
Pemeriksaan crossmatch dan Melakukan pemeriksaan uji silang serasi
8 0 6% 0.0
non crossmatch antara darah pasien dan darah donor
Pencatatan dan Mencatat dan mendokumentasikan hasil
16 0 6% 0.0
pendokumentasian pemeriksaan /input komputer
Mengeluarkan dan menyimpan kantong
Pendistribusian kantong darah 24 0 6% 0.0
darah yang telah diperiksa
JUMLAH PELAYANAN 30% 0.0
C. KUALITAS (20%)
JENIS PEKERJAAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL
a b c d e f g=e/d*f*100

Ketepatan waktu pelaporan manajemen

Ketepatan waktu pelaporan
manajemen operasional pelayanan
transfusi darah
operasional pelayanan sesuai dengan profesinya
yang terdiri dari :
a). Pelaporan Triwulan paling lambat tgl.10
setiap triwulan)
b). Pelaporan evaluasi paling lambat setiap
tanggal 10 setiap bulan,
c). Pelaporan supervisi paling lambat tgl.10 100 5%
setiap bulan
d). Laporan penilaian kinerja paling lambat
tanggal 5 setiap bulan
Skor Nilai :
Lengkap : 100
Laporan Salah Satu Tidak Lengkap : 50
Laporan Tidak Ada : 0

Hasil pemeriksaan diukur berdasarkan prinsip 8

benar(benar pasien,formulir,sampel,golongan
darah,hasil,label,nomor labu darah,kadaluarsa )
Prinsip 8 benar 100 5% 0
SKOR NILAI :
Melakukan pemeriksaan sesuai prinsip 8 benar =
100

PENANGGUNG JAWAB Melakukan kesalahan dari prinsip 8 benar = 0

TEKNISI TRANSFUSI DARAH
Memahami dan menerapkan IPSG secara benar dalam
melakukan pelayanan meliputi: Identifikasi Pasien
minimal 2 identitas (nama dan tanggal lahir),
Komunikasi Efeketif, Kepastian Benar Pasien,
Prosedur, Penatalaksanaan dan dokumentasi,
IPSG (International Patient Safety Goal) Mengurangi Risiko Infeksi 100 4%

Skor Nilai :
Menerapkan : 100
Tidak Menerapkan Salah Satu : 50
Tidak Menerapkan : 0
Melaporkan dan membantu pengumpulan data
pelaporan insiden KNC/KTD atau terkait apapun yang
dapat menyebabkan Delay Treatment dengan
membuat laporan dokumentasi yang diperlukan dan
sesuai dengan format baku RSCM dan dikirim ke Tim
Pelaporan insiden Keselamatan Pasien atau manajemen Departemen 100 3%
terkait
Skor Nilai :
Laporan >3 : 100
Laporan 1-3 : 50
Tidak ada pelaporan : 0
Kepuasan pelanggan yang dinilai dari jumlah
komplain/keluhan dari pasien dan atau tenaga
kesehatan yang terkait (Sejawat, dokter dan perawat)
dan karyawan lainnya
Kepuasan Pelanggan 100 3%
Skor Nilai :
Tidak Ada Keluhan : 100
1-3 Keluhan : 50
> 3 Keluhan : 0
JUMLAH KUALITAS 20%
D. PERILAKU KERJA (30%)
JENIS PEKERJAAN INDIKATOR TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL
a b c d e f g=e*f
1 KEBERADAAN 15%
2 INISIATIF 3%
3 KEANDALAN 3%
PENANGGUNG JAWAB 4 KEPATUHAN 3%
5 KERJASAMA 3%
6 SIKAP PERILAKU 3%
JUMLAH 30%
E. KEGIATAN TAMBAHAN (5%)
JENIS PEKERJAAN INDIKATOR TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL
a b c d e f g=e*f

PENANGGUNG JAWAB

5%
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU = (A+B+C+D+E) 105%

HASIL REPORT
Penilaian Kinerja Kerja
Nama :
NPS :
Unit Kerja :
Jabatan :
Total Nilai Kerja :
Kriteria Nilai Kerja :
Indeks Kinerja Individu :

Jakarta, ______________________________________
Menyetujui
Yang Bersangkutan, Penilai

( ) ( )
NIP/NPS. ………………………… NIP/NPS …………………………………………
NAMA PEGAWAI :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

A. KUANTITAS PELAYANAN (50%)

JENIS PEKERJAAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL

a b c d e f g=e/d*f*100

Mengidentifikasikan sampel pasien dan

Penerimaan sampel dan formulir formulir permintaan darah dan dicatat
permintaan darah 120 10% 0.00
pada buku pendaftaran / input komputer

Melakukan pemeriksaan golongan darah

Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus pasien 78 10% 0.00
PELAKSANA TEKNISI
TRANSFUSI DARAH Pemeriksaan crossmatch dan Melakukan pemeriksaan uji silang serasi
31 10% 0.00
non crossmatch antara darah pasien dan darah donor

Pencatatan dan Mencatat dan mendokumentasikan hasil

pendokumentasian pemeriksaan /input komputer 130 10% 0.00

Mengeluarkan dan menyimpan kantong

Pendistribusian kantong darah darah yang telah diperiksa 130 10% 0.00

JUMLAH PELAYANAN 50%

B. KUALITAS (20%)
JENIS PEKERJAAN INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL
a b c d e f g=e/d*f*100

Hasil pemeriksaan diukur berdasarkan prinsip

8 benar(benar
pasien,formulir,sampel,golongan
darah,hasil,label,nomor labu
darah,kadaluarsa )
Prinsip 8 benar 100 10% 0
SKOR NILAI :
Melakukan pemeriksaan sesuai prinsip 8 benar
= 100

Melakukan kesalahan dari prinsip 8 benar = 0

Memahami dan menerapkan IPSG secara benar

dalam melakukan pelayanan meliputi: Identifikasi
Pasien minimal 2 identitas (nama dan tanggal
PELAKSANA
lahir), Komunikasi Efketif, Kepastian Benar
Pasien, Prosedur, Penatalaksanaan dan
IPSG (International Patient Safety Goal) dokumentasi, Mengurangi Risiko Infeksi 100 5% 0

Skor Nilai :
Menerapkan : 100
Tidak Menerapkan Salah Satu : 50
Tidak Menerapkan : 0

Melaporkan dan membantu pengumpulan data

pelaporan insiden KNC/KTD atau terkait apapun
yang dapat menyebabkan Delay Treatment dengan
membuat laporan dokumentasi yang diperlukan
dan sesuai dengan format baku RSCM dan dikirim
Pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien atau manajemen 100 5% 0
Departemen terkait

Skor Nilai :
Laporan >3 : 100
Laporan 1-3 : 50
Tidak ada pelaporan : 0
JUMLAH KUALITAS 20%
C. PERILAKU KERJA (30%)
JENIS PEKERJAAN INDIKATOR TARGET HASIL BOBOT NILAI HASIL
a b c d e f g=e*f
1 KEBERADAAN 15%
2 INISIATIF 3%
3 KEANDALAN 3%
PELAKSANA 4 KEPATUHAN 3%
5 KERJASAMA 3%
6 SIKAP PERILAKU 3%
JUMLAH 30%
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU = (A+B+C+D) 100%

HASIL REPORT
Penilaian Kinerja Kerja
Nama :
NPS :
Unit Kerja :
Jabatan :
Total Nilai Kerja :
Kriteria Nilai Kerja :
Indeks Kinerja Individu :

Jakarta, ______________________________________
Menyetujui
Yang Bersangkutan, Penilai

( ) ( )
NIP/NPS. ………………………… NIP/NPS …………………………………………
 NOMOR
TANGGAL NO FORMULIR NAMA OS
REKAM MEDIS
 DARAH YANG DITERIMA PEMERIKSAAN GOLONGAN
DIMINTA DARAH LOKET
BAGIAN /
DEPARTEMEN VOLU PETUGAS TANGGAL JAM
JENIS ABO RH PEMERIKSA
ME
:
 VOLU
SEL GROUPING SERUM GROUPING ME
RHESUS KESIMPULAN
PASIEN PASIEN AUTO DARA
JENIS NOMOR H
CONT
ANTI ANTI ANTI ANTI B.ALB DARAH KANTONG DLM
SEL B SEL A SEL O ROL ABO RH KANT
A B AB D 22%
ONG
 MAYOR
SEL GROUPING SERUM GROUPING MINOR
KESIMPULAN
DONOR DONOR
CCC
FASE FASE FASE FASE 5%
ANTI ANTI ANTI FASE I FASE I
SEL B SEL A SEL O ABO RH II III II III
A B AB
 HASIL PEMERIKSAAN PETUGAS PEMERIKSA /INPUT CROSS DIKELUARKAN

EMERG
TIDAK TANPA PEMERIKS INPUT
COCOK ENCY TANGGAL JAM PETUGAS TANGGAL
COCOK CROSS A CROSS
CROSS
KELUARKAN PETUGAS
INPUT
DARAH KETERANGAN CABUTAN
JAM KELUAR/BAT
AL