Aspirasi … (berupa permintaan atau masalah) Uraian aspirasinya, Kebutuhan penyebab atau alasan, sudah berapa lama (sejak dan sampai kapan). Diajukan/diusulkan oleh … (nama orang atau kelompok atau lembaga) Lokasi/alamat … (jalan, rt-rw/dusun, desa/kelurahan, kecamatan, kab/kota)
Nomor HP Harapan/Usulan … (penyelesaian/penanganan aspirasi)
Keterangan 1. Data berupa ….
2. Dokumen ….. terlampir
Saran dan Tindak Lanjut 1. …
(optional) 2. … 3. …
Jakarta, …..………………. 2021
Diketahui, Anggota DPR RI
DPD Partai NasDem Kab/Kota …… Fraksi Partai NasDem
ARY EGAHNI BEN BAHAT, S.H.
…………………………… ………………………………………. (Jabatan) No. Anggota – A-390